2021년 충남보조기기센터 맞춤형 기립 보조기기 지원사업 신청서

일반 정보
성 명			성 별	남 여	생년월일	년 월 일(만 세)
주 소 (실거주지)
연락처	(관계 : )				장애 정보	장애
					(중복장애)	장애
이용기관	※ ○○ 특수학교, ○○시 복지관 등				진 단 명
경제상황	기초생활수급자 차상위계층 건강보험
					신 장	cm
가구원 수					체 중	kg
신청 보조기기	전방기립훈련기 후방기립훈련기 치료용벤치
지원사업 선정여부 (최근 5년)	지원받은 보조기기				지원년도
	지원받은 보조기기				지원년도
현재 사용 중인 보조기기	사용 중인 보조기기				재원 (취득경로)
	사용 중인 보조기기				재원 (취득경로)
장애 관련 정보	※ 장애 원인, 발생 시기 및 진단받은 병명을 중심으로 장애와 관련된 내용 (기립/보행/착석자세/변형부위)을 서술
보조기기 활용계획	※ 지원 보조기기 활용을 통한 보호자의 노동력 경감 및 일상생활 편의내용, 향후 기대되는 효과 등에 대하여 자유롭게 기재
★제출 서류	사업신청서 1부(신청서, 사진, 개인정보 수집․이용 동의서) 장애인증명서 또는 복지카드 사본 1부 경제상황 증명서류(해당되는 증명서류 1부) - 기초생활수급권자증명서, 차상위계층증명서, 건강보험납입증명서 택 1
보조기기 전달식 참석 여부	동의 비동의 (장소 : 충남보조기기센터 전시장, 코로나-19 상황에 따라 변동될 수 있음)

제출된 신청서 및 관련서류를 기반으로 서류심사가 진행되며, 이후 서류심사 선정 대상자에 대하여 현장평가가 진행됩니다. 이에 신청내용과 상이한 부분이 확인 될 시 최종심사에서 불이익이 발생될 수 있으니 유의하시어 신청서 작성 시 누락되는 내용이 없이 기재하여 주시기 바랍니다.

신청인은 본 내용을 충분히 숙지하고 신청하였음을 확약합니다.

2021년     월     일

성      명 :                  (인)

대  리  인 :                  (인)

대상자 사진 정보
대상자 사진 정보	사진 첨부
	대상자 신체 상태를 알 수 있는 사진		대상자 신체 상태를 알 수 있는 사진
	대상자 신체 상태를 알 수 있는 사진		대상자 신체 상태를 알 수 있는 사진
	일상생활모습 및 평소 자세 등	일상생활모습 및 평소 자세 등

개인정보 수집·이용 동의서

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