2023년 충남보조기기센터 맞춤형 자세보조용구 지원사업 신청서

일반 정보
성 명			성 별	남 여	생년월일	년 월 일(만 세)
주 소 (실거주지)
연락처	(관계 : )				장애 정보	장애
					(중복장애)	장애
이용기관	※ ○○ 특수학교, ○○시 복지관 등				진 단 명
경제상황	기초생활수급자 차상위계층 건강보험
					신 장	cm
가구원 수					체 중	kg
보유 휠체어	일반형 각도조절형
지원사업 선정여부 (최근 5년)	지원받은 보조기기				지원년도
	지원받은 보조기기				지원년도
현재 사용 중인 보조기기	사용 중인 보조기기				재원 (취득경로)
	사용 중인 보조기기				재원 (취득경로)
장애 관련 정보	※ 장애 원인, 발생 시기 및 진단받은 병명을 중심으로 장애와 관련된 내용 (기립/보행/착석자세/변형부위)을 서술
보조기기 활용계획	※ 지원 보조기기 활용을 통한 보호자의 노동력 경감 및 일상생활 편의내용, 향후 기대되는 효과 등에 대하여 자유롭게 기재
★제출 서류	사업신청서 1부(신청서, 사진, 개인정보 수집․이용 동의서) 장애인증명서 또는 복지카드 사본 1부 경제상황 증명서류(해당되는 증명서류 1부) - 기초생활수급권자증명서, 차상위계층증명서, 건강보험납입증명서 택 1
보조기기 전달식 참석 여부	동의 비동의

제출된 신청서 및 관련서류를 기반으로 서류심사가 진행되며, 이후 서류심사 선정 대상자에 대하여 현장평가가 진행됩니다. 이에 신청내용과 상이한 부분이 확인 될 시 최종심사에서 불이익이 발생될 수 있으니 유의하시어 신청서 작성 시 누락되는 내용이 없이 기재하여 주시기 바랍니다.

신청인은 본 내용을 충분히 숙지하고 신청하였음을 확약합니다.

2023년     월     일

성      명 :                  (인)

대  리  인 :                  (인)

대상자 사진 정보
대상자 사진 정보	사진 첨부
	대상자 신체 상태를 알 수 있는 사진		대상자 신체 상태를 알 수 있는 사진
	대상자 신체 상태를 알 수 있는 사진		대상자 신체 상태를 알 수 있는 사진
	일상생활모습 및 평소 자세 등	일상생활모습 및 평소 자세 등

개인정보 수집·이용 동의서

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제공되는 개인정보 항목	인적사항, 장애유형 및 정도 등

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