2026년 상미당 행복한펀드 장애어린이 보조기구 지원사업 신청서

추천기관

충청남도보조기기센터

성명

성별

생년월일

장애유형/정도

장애 /           정도

가족사항

인원

(   )인 가구 *신청 어린이 포함

특성

□ 한부모  □ 조부모   □ 다문화   □ 다자녀(3명 이상) □ 시설 □ 기타(          )

보호자

경제상황

□ 수급자  □ 차상위  □ 직장보험  □ 지역보험 □ 비보험 □ 기타 (            )

□ 월 건강보험료 :           원 *1년(12개월) 합계의 평균 금액 기재

거주지 주소

연락처

가 족 사 항

관계

성명

연령

동거여부

장애(질병)

비고

세

추천자 정보

성명

직위

핸드폰

유선전화

이메일

FAX

기관주소

지원 신청자는 2026 상미당 행복한펀드 장애어린이 보조기구 지원사업을 신청하고자 지원 신청서를 제출합니다.

지원 신청자는 신청서에 작성된 내용이 사실과 다름없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소

될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다. 또한 지원 신청자는 지원 금액을 초과한 비용은 본인이 부담해야하고, 초과한 비용을 본인이 부담할 수 없는 경우 지원에서 탈락되거나 지원이 취소될 수 있음을 확인했습니다.

2026년 00월 00일

지원 추천자:                (서명)

신청 보조기구

품명

(하단 괄호 내 필요 옵션 기재)

사이즈

수량

신청금액

(지원금)

자부담

(보호자)

➀

(  )

➁

(                              )

➂

(                              )

합 계

0

0

➀

➁

➂

가족 구성원/

사회적/

경제적 환경

(환경, 경제상황 등)

(가구 특성, 경제적 상황 등 지원자의 ‘환경’에 기반하여 서술)

주요 신체 증상 및 불편 사항

장애 원인(출생력 등),신체 증상 등 기재

보조기구 보유 현황 및 신청 사유(활용 계획 등)

* 유모차 등 보조기구 보유 현황 및 신청 사유 기재

* 신청 사유 예시 : 성장으로 인한 맞지 않음 / 내구연한 미도래로 인한 교체 불가 / 치료실 외 가정 내 재활운동을 위함 등

추천자 의견

(관련 내용 구체적으로 기술, 지원의 시급성·필요성·효과성에 따른 구체적 서술 요망)

신체 사진

(몸통, 상지, 하지, 누워있는 자세 등 주요 신체 부위를 찍어주시면 됩니다. 특히 관절 변형 등이 심한 곳 을 우선으로 하시면 됩니다)

부, 모, 형제 등

가족구성원 중 장애 또는 질병이 있는 경우 기재

※ 공지사항

1) 개인별 맞춤형 보조기구 (이동 및 자세유지 기구 등)

◎ 신청가능 품목 예시 : 유모차/수전동휠체어, 기립기, 보행훈련워커, 피더시트, 카시트 등

2) 1인 최대 250만원

(초과 시 보호자 자부담 발생)

3) 신청 불가

- 치료 도구(언어 교구등) 및 학습, IT 보조기기 등은 신청 불가능

- 완제품이 아닌 [옵션]만 신청 불가능Ex) 카시트 '연장대'