성   명

성  별

생년월일

.    .    .

나   이

연락처(보호자)

주   소

장애유형/정도

/

가 족 사 항

관계

성  명

나  이

동거여부

장애유형/정도

비고

세

( ○ / X )

/

세

/

세

/

세

/

세

/

가구원수

명(신청 어린이 포함 전체 가구원 수, 등본 상 인원)

기타 사항

(한부모, 조부모, 다문화, 시설, 다자녀, 교통사고후유장애 등 관련 사항 기재)

보호자 경제사항

□ 수급자  □ 차상위  □ 직장보험  □ 지역보험 □ 비보험 □ 기타 (            )

월 건강보험료

원 (*건강보험료 납입증명서에 근거한 금액으로 작성)

추천자 정보

(필수 기재)

성 명

기관명

직 위

핸드폰

유선전화

FAX

전자우편

주 소

지원 신청자는 2025 볼보자동차코리아 장애어린이 보조기구 지원을 받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다.

신청서에 작성된 내용이 사실과 다름 없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소 될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다.

또한 지원신청자는 지원 금액을 초과한 비용은 본인이 부담해야하고, 초과한 비용을 본인이 부담할 수 없는 경우 지원에서 탈락되거나 지원이 취소될 수 있음을 확인했습니다.

2025년   월   일

지원 추천 기관:                   (직인)

지원 추천자:                   (서명)

※ 공문은 제출하지 않으셔도 됩니다. 위 기관 직인으로 갈음합니다.

신청 보조기구

품명(옵션)

사이즈

수량

신청금액

자부담

➀

원

원

➁

원

원

➂

원

원

합 계

원

원

신청 보조기구

사진

보조기구 사진

보조기구 사진

보조기구 사진

➀

➁

➂

주요 신체 증상 및 불편 사항

※ 장애 원인(출생력 등), 신체 증상 및 불편사항, 현재 보조기구 이용 현황 등 기재

가족 구성원/사회적/

경제적 환경

※ 가구 특성, 경제적 상황 등 지원자의 '환경'에 기반하여 서술

보조기구 보유 현황 및 신청 사유(활용 계획 등)

* 유모차 등 보조기구 보유 현황 및 신청 사유 기재

* 신청 사유 예시 : 성장으로 인한 맞지 않음 / 내구연한 미도래로 인한 교체 불가 / 치료실 외 가정 내 재활운동을 위함 등

추천자 의견

대상 아동 신체 사진

(체간, 상지, 하지, 누워있는 자세 등 주요 신체 부위를 찍어주시면 됩니다. 특히 관절 변형 등이 심한 곳 을 우선으로 하시면 됩니다)

전신사진 첨부(흑백 X)

원본과 함께 제출해주세요

기타사진 첨부(흑백X)

원본과 함께 제출해주세요

2025 볼보자동차코리아 장애어린이

보조기구 지원사업 신청서

한국식 나이로 기재(만나이 기재 X)

(ex: 초등학교 4학년일 경우

11세로 기재)

상단에 게시한 보조기구 사진과 동일한 상품인지, 세부 항목이 일치한 지 확인해주시기 바랍니다.

※ 1인 최대 지원금 250만원 이내 복수 품목 신청 가능(250만원 초과 시 자부담 발생)

※ 단, 동일한 품목군을 중복으로 신청하는 것은 불가능함(ex. 유모차 2개, 피더시트 2개 등)

※ 신청 품목의 정확한 제조(유통)사, 품명, 옵션, 사이즈, 가격을 공식적으로 확인 후 신청 가능

※ 제품명 : 상세 품명 기재(유모차 X, OOOO 유모차)

아동 전신사진)

심사시 참고자료. 컬러사진 첨부

아동 기타사진)

관절변형 등이 심한 곳 등 신체부위 컬러사진 첨부