2026 희귀난치어린이 의료비 지원 신청서

추천 기관

성명

성별

생년월일

.  .  .(   세)

희귀질환명/코드

/ (코드번호 :              )

장애유형/정도

장애 /   증

가족사항

인원

(   ) 인 가구

특성

□ 한부모  □ 조부모   □ 다문화   □ 다자녀(3명 이상) □ 시설 □ 기타(          )

경제사항

□ 수급자  □ 차상위  □ 직장보험  □ 지역보험 □ 비보험 □ 기타 (            )

□ 월 건강보험료 :           원

※ 위 정보 필수 기재_1페이지 작성 시 자동 입력 시스템

거주지 주소

연락처

가 족 사 항

관계

성명

연령

동거여부

장애(희귀난치질환)명

비고

세

( ○ / X )

세

세

세

세

추천자 정보

성명

직위

핸드폰

유선전화

이메일

FAX

기관주소

지원 신청자는 2026 신용카드사회공헌재단 희귀난치 의료비 지원을 받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다.

지원신청자는 신청서에 작성된 내용이 사실과 다름 없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소

될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다. 또한 지원신청자는 지원 금액을 초과한 비용은 본인이 부담해야하고, 초과한 비용을 본인이 부담할 수 없는 경우 지원에서 탈락되거나 지원이 취소될 수 있음을 확인했습니다.

2026년   월   일

지원 추천자:                   (서명)

지원 추천 기관:                   (직인)

※ 공문은 제출하지 않으셔도 됩니다. 위 기관 직인으로 갈음합니다.

신청항목

세부항목

신청금액

재활치료비

(재활치료명 / 치료기관(치료예정인 의료기관 기재)

원

보조(치료)기구

(보조기구명 / 구입처(구입예정인 업체 기재)

원

의료비

(수술 or 검사 / 치료기관(치료예정인 의료기관 기재)

원

약제비

(약품명, 주사치료 / 구입 or 치료기관)

원

소모품비

(구입품목명 / 구입처(쿠팡, 네이버 등 온라인몰 가능)

원

합   계

원

신청항목 관련

상세 계획

관련 내용 최대한 구체적으로 기술:

지원항목(신청항목)에 따른 지원금 사용에 대한 사항 기재바람(자부담 치료 제외)

사업 지원기간(2026.03~10) 내 사용이 가능한 금액만 기재바람.

소진하지 못할 시 추후 지원사업 신청시 불이익이 있을 수 있음.(관련 내용 구체적으로 기술)

희귀난치질환(장애)관한 사항

관련 내용 최대한 구체적으로 기술:

가구 특성 및 경제 상황 등에 대한 사항

가구 특성, 경제적 상황 등 지원자의 ‘환경’에 기반하여 서술

추천자 의견

신체 사진

(몸통, 상지, 하지, 누워있는 자세 등 주요 신체 부위를 찍어주시면 됩니다. 특히 관절 변형 등이 심한 곳 을 우선으로 하시면 됩니다)

전신사진 첨부(흑백 X)

원본사진 제출 必

기타사진 첨부(흑백X)

원본사진 제출 必

부, 모, 형제 등

가족 중 질환(장애, 희귀난치 등)이 있는 경우 기재

직인 누락 시, 미제출로 처리 됨.

*공문제출 필요 없음*

항목별 기준

재활치료비 : 최대 200만원

보조/치료기구 : 최대 250만원

의료비 : 최대 300만원

약제비 : 최대 400만원

소모품 : 최대 400만원

→ 2가지 이상 신청 시,

최대 400만원 한도 내 신청 가능

(단, 항목별 최대 기준 준수)

지원기간(8개월) 내 실제 소진 가능한 금액 신청

병원에서 시행하는

재활치료(급여/비급여)만 신청 가능 /

사설센터(복지관 등) 치료 신청 불가

*도수치료 불가

개인별 맞춤형 보조기구, 보조기구 신청 시, 견적서 및 제품사진 제출 필수

수술, 검사비 (예, 고관절 수술)

진단을 통한 약제 구입비(경구복용), 주사치료(예, 뇌전증약)

치료(케어)에 필요한 소모품 (예, 기저귀, 카테터)

아동 전신사진)

심사시 참고자료. 컬러사진 첨부

아동 기타사진)

관절변형 등이 심한 곳 등 신체부위 컬러사진 첨부