	2024 희귀난치어린이지원사업 신청서

아 동 사 진 (사진첨부)	성 명				성 별						생년월일			. . .
	나 이	만 세			연락처(보호자)
					연락처(본인)
	질환명/ 코드							장애명			장애명 있을시 작성. 경증중증까지 작성해주세요
	주 소
	취학여부	□ 미취학 □ 초등학생 □ 중학생 □ 고등학생 □시설이용
가 족 사 항	관계	성명			나이				동거여부			장애(희귀난치질환)명				비고
					세				( ○ / X )
					세
					세
					세
					세
	기타 사항	(독거, 한부모, 조부모, 다문화, 시설, 3자녀 이상 등 관련 사항 기재)
경제사항 ※맞벌이가정의 경우 합산하여 작성	보험상태	□ 수급자 □ 차상위 □ 직장보험 □ 지역보험 □ 비보험 □ 기타 ( )
	월 소득	원				월 건강보험료							(12개월 평균금액 기재)원
	월 정부 지원	(해당사항있을시 작성) 원				□ 수급비 (월 원) □ 장애수당( 원) □ 기타 ( )
	주거 구분	□ 자가( 평, 만원) □ 전세( 평, 만원) □ 월세(보증금 만원, 월 만원) □ 시설 거주 □ 기타( )
가족사항 / 심리사회적 환경	(관련 내용 구체적으로 기술)
신청항목	세부항목														신청금액
	재활치료비			(재활치료명 / 치료기관(치료예정인 의료기관 기재)											원
	보조기구			(보조기구명 / 구입처(구입예정인 업체 기재)											원
	치료기구			(치료기구명 / 구입처(구입예정인 업체 기재)											원
	의료비			(수술 or 검사 / 치료기관(치료예정인 의료기관 기재)											원
	약제비			(약품명, 주사치료 / 구입 or 치료기관)											원
	소모품비			(구입품목명 / 구입처(쿠팡, 네이버 등 온라인몰 가능)											원
합 계															원
지원항목 관련 상세계획	관련 내용 최대한 구체적으로 기술: 지원항목(신청항목)에 따른 지원금 사용에 대한 사항 기재바람(자부담 치료 제외) 사업 지원기간(2024.03~10) 내 사용이 가능한 금액만 기재바람. 소진하지 못할 시 추후 지원사업 신청시 불이익이 있을 수 있음.
추천자 의견	(추천 어린이의 질환으로 인한 현재 불편사항과 지원의 시급·필요·효과성을 구체적으로 기술)
추천자 정보	성 명						기관명
	직 위						핸드폰
	유선전화						전자우편
	주 소
개인정보제공동의	개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의									□동의 □미동의

지원신청자는 푸르메재단 2024 희귀난치 어린이 지원사업 지원을 받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다.

지원신청자는 신청서에 작성된 내용이 사실과 다름 없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소

될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다. 또한 지원신청자는 지원 금액을 초과한 비용은 본인이

부담해야하고, 초과한 비용을 본인이 부담할 수 없는 경우 지원에서 탈락되거나 지원이 취소될 수 있음을 확인했습니다.

년   월   일

지원 추천 기관:                   (직인)

지원 추천자:                   (서명)

	2024 희귀난치어린이 지원사업 개인정보동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
개인 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의
개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	푸르메재단, 지원기업 및 배분위원
개인 및 민감 정보 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
4. 지원 사례 공개에 대한 동의(재단 홈페이지 및 SNS, 재단 제작물, 지정후원 기업 등)
지원 사례의 수집 및 이용 목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내(홍보)
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름	□ 실명 □ 가명	인적사항	□ 동의 □ 비동의	지원 내용	□ 동의 □ 비동의
	사진 공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

년   월   일

지원 신청자:           (서명)

지원 신청자의 (관계):           (서명)

개인정보관리책임자	소속	개인정보관리책임자	개인정보취급자	연락처
	푸르메재단	실장	최현주	02-6395-7113