거주지 주소										연락처
가 족 사 항		관계	성명		연령			동거여부		장애(희귀난치질환)명			비고
					세			( ○ / X )
					세
					세
					세
					세
추천자 정보		성명					직위
		핸드폰					유선전화
		이메일					FAX
		기관주소
지원 신청자는 2025 신용카드사회공헌재단 희귀난치 의료비 지원을 받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다. 지원신청자는 신청서에 작성된 내용이 사실과 다름 없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소 될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다. 또한 지원신청자는 지원 금액을 초과한 비용은 본인이 부담해야하고, 초과한 비용을 본인이 부담할 수 없는 경우 지원에서 탈락되거나 지원이 취소될 수 있음을 확인했습니다. 2024 년 월 일 지원 추천자: (서명) 지원 추천 기관: (직인) ※ 공문은 제출하지 않으셔도 됩니다. 위 기관 직인으로 갈음합니다.
신청항목	세부항목										신청금액
	재활치료비			(재활치료명 / 치료기관(치료예정인 의료기관 기재)							원
	보조기구			(보조기구명 / 구입처(구입예정인 업체 기재)							원
	치료기구			(치료기구명 / 구입처(구입예정인 업체 기재)							원
	의료비			(수술 or 검사 / 치료기관(치료예정인 의료기관 기재)							원
	약제비			(약품명, 주사치료 / 구입 or 치료기관)							원
	소모품비			(구입품목명 / 구입처(쿠팡, 네이버 등 온라인몰 가능)							원
합 계											원
신청항목 관련 상세 계획	관련 내용 최대한 구체적으로 기술: 지원항목(신청항목)에 따른 지원금 사용에 대한 사항 기재바람(자부담 치료 제외) 사업 지원기간(2025.03~10) 내 사용이 가능한 금액만 기재바람. 소진하지 못할 시 추후 지원사업 신청시 불이익이 있을 수 있음.(관련 내용 구체적으로 기술)
희귀난치질환(장애)관한 사항	관련 내용 최대한 구체적으로 기술:
가구 특성 및 경제 상황 등에 대한 사항	관련 내용 최대한 구체적으로 기술:
추천자 의견
신체 사진 (몸통, 상지, 하지, 누워있는 자세 등 주요 신체 부위를 찍어주시면 됩니다. 특히 관절 변형 등이 심한 곳 을 우선으로 하시면 됩니다)
전신사진 첨부(흑백 X)						기타사진 첨부(흑백X)

	2025 희귀난치어린이 의료비 지원 신청서

			추천 기관
성명			성별		생년월일	. . .( 세)
희귀질환명/코드		/ (코드번호 : )
장애유형/정도		장애 / 증
가족사항	인원	( ) 인 가구
	특성	□ 한부모 □ 조부모 □ 다문화 □ 다자녀(3명 이상) □ 시설 □ 기타( )
경제사항		□ 수급자 □ 차상위 □ 직장보험 □ 지역보험 □ 비보험 □ 기타 ( )
		□ 월 건강보험료 : 원

※ 위 정보 필수 기재_1페이지 작성 시 자동 입력 시스템

개인정보 제공 동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의

개인 정보 수집 및 이용 목적

지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원

수집 및 이용하는 개인 정보 내용

지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보

개인 정보 이용 및 보유 기간

동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  □ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의

민감 정보의 수집 및 이용 목적

지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원

수집 및 이용하는 민감 정보 내용

지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보

민감 정보 이용 및 보유 기간

동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  □ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의

개인 및 민감 정보를 제공 받는 자

푸르메재단, 지원기업 및 배분위원

개인 및 민감 정보 이용 목적

지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원

제공되는 개인 및 민감 정보 내용

지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보

제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간

동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까?  □ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

4. 지원 사례 공개에 대한 동의(재단 홈페이지 및 SNS, 재단 제작물, 지정후원 기업 등)

지원 사례의 수집 및 이용 목적

지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내(홍보)

수집 및 이용하는 지원 사례 내용

이름

□ 실명  □ 가명

인적사항

□ 동의  □ 비동의

지원 내용

□ 동의  □ 비동의

사진 공개

□ 동의  □ 측면사진  □ 모자이크 처리  □ 비동의

개인 정보 활용 기간

동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까?  □ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

년   월   일

지원 신청자:           (서명)

지원 신청자의 (관계):           (서명)

개인정보관리책임자

소속

개인정보관리책임자

개인정보취급자

연락처

푸르메재단

실장

최현주

02-6395-7113

부, 모, 형제 등

가족 중 질환(장애, 희귀난치 등)이 있는 경우 기재

직인 누락 시, 미제출로 처리 됨.

*공문제출 필요 없음*

항목별 기준

재활치료비 : 최대 200만원

보조/치료기구 : 최대 250만원

의료비 : 최대 300만원

약제비 : 최대 400만원

소모품 : 최대 400만원

→ 2가지 이상 신청 시,

최대 400만원 한도 내 신청 가능

지원기간(8개월) 내 실제 소진 가능한 금액 신청

병원에서 시행하는

재활치료(급여/비급여)만 신청 가능 /

사설센터(복지관 등) 치료 신청 불가

보조기구 신청 시, 견적서 및 제품사진 제출 필수

희귀질환 관련 약제비 신청(타이레놀, 후시딘 등 일반 상비약품 신청 불가)

아동 전신사진)

심사시 참고자료. 컬러사진 첨부

아동 기타사진)

관절변형 등이 심한 곳 등 신체부위 컬러사진 첨부

신청 어린이 성명 / 서명

Ex) 부 또는 모