거주지 주소														연락처
가 족 사 항		관계		성명		연령				동거여부				장애(질병)			비고
						세				( ○ / X )
						세
						세
						세
						세
추천자 정보		성명						직위
		핸드폰						유선전화
		이메일						FAX
		기관주소
지원 신청자는 2025 EY한영 장애어린이 보조기구 지원을 받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다. 지원 신청자는 신청서에 작성된 내용이 사실과 다름없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소 될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다. 또한 지원 신청자는 지원 금액을 초과한 비용은 본인이 부담해야하고, 초과한 비용을 본인이 부담할 수 없는 경우 지원에서 탈락되거나 지원이 취소될 수 있음을 확인했습니다. 2025 년 월 일 지원 추천자: (서명) 지원 추천 기관: (직인) ※ 공문은 제출하지 않으셔도 됩니다. 위 기관 직인으로 갈음합니다.
신청 보조기구		제조사 (유통사)	품명 (하단 괄호 내 필요 옵션 기재)						사이즈		수량			신청금액 (지원금)		자부담 (보호자)
			➀ ( )
			➁ ( )
			➂ ( )
		합 계												0		0
		보조기구 사진			보조기구 사진								보조기구 사진
		➀			➁								➂
가족사항 (환경, 경제상황 등)		(관련 내용 구체적으로 기술)
장애/불편사항		(관련 내용 구체적으로 기술)
추천자 의견	(관련 내용 구체적으로 기술)
신체 사진 (몸통, 상지, 하지, 누워있는 자세 등 주요 신체 부위를 찍어주시면 됩니다. 특히 관절 변형 등이 심한 곳 을 우선으로 하시면 됩니다)
전신사진 첨부(흑백 X)							기타사진 첨부(흑백X)
기타사진 첨부(흑백X)							기타사진 첨부(흑백X)

	2025 EY한영 장애어린이 보조기구 지원 신청서

			추천 기관
성명			성별		생년월일	. . .( 세)
장애유형/정도		장애 / 증
가족사항	인원	( ) 인 가구 *신청 어린이 포함
	특성	□ 한부모 □ 조부모 □ 다문화 □ 다자녀(3명 이상) □ 시설 □ 기타( )
경제사항		□ 수급자 □ 차상위 □ 직장보험 □ 지역보험 □ 비보험 □ 기타 ( )
		□ 월 건강보험료 : 원 *1년(12개월) 합계의 평균 금액 기재

※ 위 정보 필수 기재_1페이지 작성 시 자동 입력 시스템

개인정보 제공 동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의

개인 정보 수집 및 이용 목적

지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원

수집 및 이용하는 개인 정보 내용

지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보

개인 정보 이용 및 보유 기간

동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  □ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의

민감 정보의 수집 및 이용 목적

지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원

수집 및 이용하는 민감 정보 내용

지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보

민감 정보 이용 및 보유 기간

동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  □ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의

개인 및 민감 정보를 제공 받는 자

푸르메재단, 지원기업 및 배분위원

개인 및 민감 정보 이용 목적

지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원

제공되는 개인 및 민감 정보 내용

지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보

제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간

동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까?  □ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

4. 지원 사례 공개에 대한 동의(재단 홈페이지 및 SNS, 재단 제작물, 지정후원 기업 등)

지원 사례의 수집 및 이용 목적

지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내(홍보)

수집 및 이용하는 지원 사례 내용

이름

□ 실명  □ 가명

인적사항

□ 동의  □ 비동의

지원 내용

□ 동의  □ 비동의

사진 공개

□ 동의  □ 측면사진  □ 모자이크 처리  □ 비동의

개인 정보 활용 기간

동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까?  □ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

년   월   일

지원 신청자:           (서명)

지원 신청자의 (관계):           (서명)

개인정보관리책임자

소속

개인정보관리책임자

개인정보취급자

연락처

푸르메재단

사무국장

정태영

02-6395-7003

부, 모, 형제 등

가족구성원 중 장애 또는 질병이 있는 경우 기재

직인 누락 시, 미제출로 처리 됨.

*공문제출 필요 없음*

※ 공지사항

1) 1인 최대 지원금 250만원 이내 여러 품목 신청 가능 (250만원 초과 시 자부담 발생)

2) 단, 동일한 품목군을 중복으로 신청하는 것은 불가능함(Ex, 유모차 2개, 피더시트 2개)

3) 품목의 정확한 제조(유통)사, 품명, 옵션, 사이즈, 가격 확인 후 신청

4) 선정 후, 품목 및 옵션 변경/추가 등은 불가능

아동 전신사진)

심사시 참고자료. 컬러사진 첨부

아동 기타사진)

관절변형 등이 심한 곳 등 신체부위 컬러사진 첨부

아동 기타사진)

관절변형 등이 심한 곳 등 신체부위 컬러사진 첨부

아동 기타사진)

관절변형 등이 심한 곳 등 신체부위 컬러사진 첨부

신청 어린이 성명 / 서명

Ex) 부 또는 모