2026 EY한영 장애어린이

보조기구 지원 신청서

추천 기관

성명

성별

생년월일

.  .  .(   세)

장애유형/정도

장애 /   증

가족사항

인원

(   ) 인 가구  *신청 어린이 포함

특성

□ 한부모  □ 조부모   □ 다문화   □ 다자녀(3명 이상) □ 시설 □ 기타(          )

경제사항

□ 수급자  □ 차상위  □ 직장보험  □ 지역보험 □ 비보험 □ 기타 (            )

□ 월 건강보험료 :           원  *1년(12개월) 합계의 평균 금액 기재

※ 위 정보 필수 기재_1페이지 작성 시 자동 입력 시스템

거주지 주소

연락처

가 족 사 항

관계

성명

연령

동거여부

장애(질병)

비고

세

( ○ / X )

세

세

세

세

추천자 정보

성명

직위

핸드폰

유선전화

이메일

FAX

기관주소

지원 신청자는 2026 EY한영 장애어린이 보조기구 지원을 받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다.

지원 신청자는 신청서에 작성된 내용이 사실과 다름없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소

될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다. 또한 지원 신청자는 지원 금액을 초과한 비용은 본인이 부담해야하고, 초과한 비용을 본인이 부담할 수 없는 경우 지원에서 탈락되거나 지원이 취소될 수 있음을 확인했습니다.

2026년   월   일

지원 추천자:                   (서명)

지원 추천 기관:                   (직인)

※ 공문은 제출하지 않으셔도 됩니다. 위 기관 직인으로 갈음합니다.

신청 보조기구

제조사

(유통사)

품명

(하단 괄호 내 필요 옵션 기재)

사이즈

수량

신청금액

(지원금)

자부담

(보호자)

➀

(                              )

➁

(                              )

➂

(                              )

합 계

0

0

보조기구 사진

보조기구 사진

보조기구 사진

➀

➁

➂

주요 신체 증상 및 불편 사항

관련 내용 구체적으로 기술 : 장애 원인(출생력 등), 신체 증상 등 기재

가족사항

(환경, 경제상황 등)

관련 내용 구체적으로 기술 : 가구 특성, 경제적 상황 등 지원자의 ‘환경’에 기반하여 서술

보조기구 보유 현황 및 신청 사유

(활용 계획 등)

유모차 등 보조기구 보유 현황 및 신청 사유 기재

[ex.성장으로 인한 맞지 않음/내구연한 미도래로 인한 교체 불가, 치료실 외 가정 내 재활운동을 위함 등]

추천자 의견

(관련 내용 구체적으로 기술)

신체 사진

(몸통, 상지, 하지, 누워있는 자세 등 주요 신체 부위를 찍어주시면 됩니다. 특히 관절 변형 등이 심한 곳 을 우선으로 하시면 됩니다)

전신사진 첨부(흑백 X)

기타사진 첨부(흑백X)

기타사진 첨부(흑백X)

기타사진 첨부(흑백X)

부, 모, 형제 등

가족구성원 중 장애 또는 질병이 있는 경우 기재

직인 누락 시, 미제출로 처리 됨.

*공문제출 필요 없음*

※ 공지사항

1) 1인 최대 지원금 250만원 이내 여러 품목 신청 가능 (250만원 초과 시 자부담 발생)

2) 단, 동일한 품목군을 중복으로 신청하는 것은 불가능함(Ex, 유모차 2개, 피더시트 2개)

3) 품목의 정확한 제조(유통)사, 품명, 옵션, 사이즈, 가격 확인 후 신청

4) 선정 후, 품목 및 옵션 변경/추가 등은 불가능

아동 전신사진)

심사시 참고자료. 컬러사진 첨부

아동 기타사진)

관절변형 등이 심한 곳 등 신체부위 컬러사진 첨부

아동 기타사진)

관절변형 등이 심한 곳 등 신체부위 컬러사진 첨부

아동 기타사진)

관절변형 등이 심한 곳 등 신체부위 컬러사진 첨부