	2022년 볼보자동차코리아 장애어린이 보조기구 지원사업 신청서
		신청기관명

(얼굴 사진)	성 명		성 별		생년월일	. . .
나 이	만 세	연락처(보호자)
주 소
장애유형/정도	/ 증
푸르메재단 지원 여부	□지원을 받았습니다.(지원년도: / 지원사업명: ) □지원을 받지 않았습니다.
가 족 사 항	관계	성 명	나 이	동거여부	장애유형 / 정도	비고
		세	( ○ / X )	/ 증
		세		/ 증
		세		/ 증
		세		/ 증
		세		/ 증
기타 사항	(한부모, 조부모, 다문화, 시설, 3자녀 이상, 교통사고 후유 장애 등 관련 사항 기재)
보호자 경제사항	보험 상태	□ 수급자 □ 차상위 □ 직장보험 □ 지역보험 □ 비보험 □ 기타 ( )
월 소득	원	월 건강보험료	원
월 정부 지원	원	□ 수급비 (월 원) □ 장애수당( 원) □ 기타 ( )
주거 구분	□ 자가( 평, 만원) □ 전세( 평, 만원) □ 월세(보증금 만원, 월 만원) □ 시설 거주 □ 기타( )
신청 보조기구	제조사	품명 (옵션)	사이즈	수량	신청금액	자부담
	➀ ( )			원	원
	➁ ( )			원	원
	➂ ( )			원	원
합 계	원	원
신청 보조기구 사진	보조기구 사진	보조기구 사진	보조기구 사진
➀	➁	➂
※ 공지사항 1) 1인 최대 250만원 이내, 복수 품목 신청 가능 (250만원 초과 시 자부담 발생) 2) 단, 동일한 제품을 중복으로 신청하는 것은 불가능함.
가족사항(환경) 및 장애/불편사항	(관련 내용 구체적으로 기술)
추천자 의견
추천자 정보	성 명		기관명
직 위		유선전화
팩 스		핸드폰
전자우편
주 소

지원 신청자는 2022 볼보자동차코리아 장애어린이 보조기구 지원을 받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다.

지원 신청자는 신청서에 작성된 내용이 사실과 다름없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소

될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다. 또한 지원 신청자는 지원금액을 초과한 비용은 본인이

부담하여야 하고, 초과한 비용을 본인이 부담할 수 없는 경우 지원에서 탈락되거나 지원이 취소될 수 있음을 확인했습니다.

2022 년   월   일

지원 추천 기관:                   (직인)

지원 추천자:                   (서명)

※ 신청 공문은 제출하지 않으셔도 됩니다. 위 기관 직인으로 갈음합니다.

대상 아동 신체 사진 (체간, 상지, 하지, 누워있는 자세 등 주요 신체 부위를 찍어주시면 됩니다. 특히 관절 변형 등이 심한 곳을 우선으로 하시면 됩니다)
(전신) 심사 시 잘보이도록 칼라사진을 권장드립니다. 구분이 잘 된다면 흑백사진도 무방합니다!	(기타) 심사 시 잘보이도록 칼라사진을 권장드립니다. 구분이 잘 된다면 흑백사진도 무방합니다!
(기타) 심사 시 잘보이도록 칼라사진을 권장드립니다. 구분이 잘 된다면 흑백사진도 무방합니다!	(기타) 심사 시 잘보이도록 칼라사진을 권장드립니다. 구분이 잘 된다면 흑백사진도 무방합니다!

	2022년 볼보자동차코리아 장애어린이 보조기구 지원사업 개인정보 동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
개인 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의
개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	푸르메재단, 지원기업 및 심의위원
개인 및 민감 정보 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
4. 지원 사례 공개에 대한 동의(재단 홈페이지 및 SNS, 재단 제작물, 지정후원 기업 등)
지원 사례의 수집 및 이용 목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내(홍보)
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름	□ 실명 □ 가명	인적사항	□ 동의 □ 비동의	지원 내용	□ 동의 □ 비동의
	사진 공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

2022년   월   일

지원 신청자:           (서명)

지원 신청자의 (관계):           (서명)

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