2026 하나금융그룹 장애아동•청소년

[재활] 보조기구 지원 신청서

추천 기관

성명

성별

생년월일

.  .  .(   세)

장애유형/정도

장애 /   증

소속 학교(학과)

*재(휴)학 중인 경우*

학년

가족사항

인원

(   ) 인 가구  *신청 대상자 포함

특성

□ 한부모  □ 조부모   □ 다문화   □ 다자녀(3명 이상) □ 시설 □ 기타(          )

경제사항

□ 수급자  □ 차상위  □ 직장보험  □ 지역보험 □ 비보험 □ 기타 (            )

□ 월 건강보험료 :           원  *1년(12개월) 합계의 평균 금액 기재

※ 위 정보 필수 기재_1페이지 작성 시 자동 입력 시스템

거주지 주소

연락처

가 족 사 항

관계

성명

연령

동거여부

장애(질병)

비고

세

( ○ / X )

세

세

세

세

추천자 정보

성명

직위

핸드폰

유선전화

이메일

FAX

기관주소

지원 신청자는 2026 하나금융그룹 장애아동•청소년 [재활] 보조기구 지원을 받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다.

지원 신청자는 신청서에 작성된 내용이 사실과 다름없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소

될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다. 또한 지원 신청자는 지원 금액을 초과한 비용은 본인이 부담해야하고, 초과한 비용을 본인이 부담할 수 없는 경우 지원에서 탈락되거나 지원이 취소될 수 있음을 확인했습니다.

2026년   월   일

지원 추천자:                   (서명)

신청 보조기구

제조사

(유통사)

품명

(추가 옵션 및 사이즈 등 기재)

수량

신청금액

(지원금)

자부담

(보호자)

➀

(                                      )

0

➁

(                                      )

0

➂

(                                      )

0

합 계

0

0

보조기구 사진

보조기구 사진

보조기구 사진

➀

➁

➂

주요 신체 증상 및 불편사항

(장애 원인[출생력 등], 신체 증상 등 기재)

가족 구성원/사회적/경제적 환경

(학교 생활 또는 일상생활 등 기재)

보조기구 보유 현황 및 신청 사유

(활용 계획등)

(관련 내용 구체적으로 기술)

추천자 의견

(관련 내용 구체적으로 기술)

사진

[신체 증상 및 학습, 일상, 재활 등의 모습을 담은 사진]

사진 첨부(흑백 X)

사진 첨부(흑백X)

사진 첨부(흑백X)

사진 첨부(흑백X)

부, 모, 형제 등

신청자 외 가족구성원 중 장애 또는 질병이 있는 경우 기재

*해당하는 경우 관련 추가 서류 제출*

※ 공지사항

-  1인당 최대 250만원 한도 (초과시 보호자 자부담 발생)

-  학습 보조기구 (의사소통 및 IT 보조기구 등)

[ 신청 불가 ]

- 재활치료 도구(언어 교구 등) 및 학습, IT 보조기기 등은 신청 불가능

- 별도 사업으로 진행되고 있는 [정형신발(인솔)]은 신청 불가능

- 완제품이 아닌 [옵션]만 신청 불가능  Ex) 카시트 '연장대'

- 최근 1년 간(2025.01~현재) 본 재단을 통해 "재활" 보조기구 지원을 받은 경우 신청 불가

신체 증상)

심사 시 참고자료. 컬러사진 첨부

신체 증상)

심사 시 참고자료. 컬러사진 첨부

신체 증상, 관절 변형 등)

관련 컬러 사진 첨부

신체 증상, 관절 변형 등)

관련 컬러 사진 첨부