[별지 제15호 서식]

※ 신청자가 미성년자인 경우, 반드시 작성하여 제출해야 합니다.

법정대리인 동의서

○ 보급신청 정보통신보조기기

제품명
제품가격	원	개인부담금	원

○ 신청자

성명		주민등록번호	-
주소	( - ) 주민등록상 주소 표기
전화번호

상기 신청인의 법정대리인으로서 민법 제5조에 의거, 신청자 명의로 20  년 정보통신보조기기 보급신청을 동의 및 허락 합니다.

20  년    월    일

(법정대리(후견)인)

성        명 :                     (인)

신청인과관계 :

주민등록번호 :

주        소 :

전 화  번 호 :

※ 구비서류 : 주민등록등본 또는 가족관계증명서나 후견인증명서류 1부

(유의사항)

법정대리인의 명의 및 인장, 사인 등을 도용하여 허위로 동의서를 작성·신청한 경우,

신청이 취소될 수 있으며, 형법 등에 따라 처벌을 받을 수 있습니다.