맞춤형 보조기구 지원사업 「희망날개」 신청서

신청자 일반 정보
성 명			성 별	□ 남			□ 여
생년월일	. . . (만 세)		장애유형/장애정도	장애명 기입 / □ 중중 □경증
사업신청 지역	□ 포항 □ 광양 □ 인천 □ 성남 □ 안산 □ 천안 □ 세종 □ 구미
주 소
연 락 처	(본인)		이메일
	(보호자)
소 속	□ 학생(대학원 포함) 경우 [학교명 : 전공 : 학년 : ]
	□ 직장인 경우 [회사명 : 부서 : 직급 : ]
	□ 기 타 [ ]
현재 사용 중인 보조기구	보조기구명	수급경로
	바우처 서비스 이용 여부	렌탈 보조기구
	( □ 이용 □ 미이용 ) ※ 계약이 만료된 경우에도 이용으로 체크 및 관련 내용 기재	보조기구명
		이용 기간
신청 보조기구	보조기구 명 (제품명을 모를 경우 보조기구의 기능을 간단히 기록)					사용 경험 유무
						□ 사용		□ 미사용
						□ 사용		□ 미사용
						□ 사용		□ 미사용
※보조기구에 대한 평가 및 상담 이후 상호 협의 하에 지원품목이 달라질 수 있습니다.

신청서 및 제출된 서류를 바탕으로 서류심사가 진행되며 현장평가 대상자로 선정될 경우 대면을 통한 상담□평가에 반드시 협조하여야 합니다. 또한 최종 지원 대상자로 선정될 경우 사진(영상)촬영 및 전달식 참석 등의 요청에 응해야 합니다. 이에 신청자는 관련 내용을 충분히 확인하였으며, 작성된 내용이 사실과 다를 경우 발생될 수 있는 불이익, 어떠한 선정 결과에도 이의제기 하지 않을 것임을 확약합니다.

2022년    월    일

신 청 자 :	(인)

장애관련 정보
장애 진단명
장애원인 및 신체상태	※ 장애 원인, 발생 시기 및 진단 받은 병명을 중심으로 신청자의 장애와 관련된 내용을 상세히 서술 (신체상태 기입 : 시각 및 청각 기능, 머리의 움직임, 상지와 하지, 손과 발의 움직임, 근력 상태 등)
의사소통 가능여부	□ 의사소통 가능 □ 보조기기를 통한 의사소통 가능 □ 수화 또는 문자를 통한 의사소통 가능 □ 의사소통 불가
일상생활 수행방법 및 지원인력	□ 독립적 □ 일부의존 □ 의존적 □ 기타( )
	□ 활동보조인 □ 보호자 □ 학업 및 생활 도우미 □ 기타( )
이동방법	실내	□ 독립보행 □ 수동휠체어 □ 전동휠체어 □ 기타( )
	실외	□ 독립보행 □ 수동휠체어 □ 전동휠체어 □ 기타( )
학업, 직장생활 등의 불편함	※ 일상활동, 학업활동, 직장생활, 사회활동 등을 수행함에 있어 장애로 인해 가장 불편한 점을 서술

신청 보조기구 명	보조기구 사용 필요성
보조기구 신청동기 및 활용계획
※ 보조기기를 신청하게 된 계기와 지원 이후 활용계획을 구체적으로 작성
자신의 비전과 꿈
※ 자신의 비전과 꿈을 구체적으로 작성

일상생활, 학업생활, 직장생활 등을 알 수 있는 사진 4장 이상 첨부(필수)

맞춤형 보조기구 지원사업 「희망날개」 추천서

추천대상(이름)		성별		등록장애명
연락처(전화번호)		이메일
주소
소 속 ※ 해당란에 작성	학교명 : / 전공 : / 학년 :
	직장명 : / 부서 또는 팀 :
보조기구의 필요성 및 추천 사유

2022년   월   일

추천자	소 속
	직 책
	연락처
	성 명	(인)

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수집 및 이용 목적, 기간	첨단 보조기구 지원사업 대상자 선정 및 수행, 외부지원 사업 연계 등 (5년)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 등

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수집하는 민감정보 항목	장애유형 및 등급, 장애원인, 장애상태 등

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제공되는 개인정보 항목	인적사항, 장애유형 및 등급, 신청 보조기구 등

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* 면책 동의서               □ 동의함, □ 동의하지 않음

사업에 참여는 장애인 당사자 및 보호자 등 모든 참여자들은 진행 과정에서 고의나 과실이 아닌 뜻밖의 상황에서 발생하는 손해(경제적 손실, 신체적 상해/질병/죽음을 포함한 모든 책임, 보도 등)에 대하여 포스코1%나눔재단/사회복지법인 따뜻한동행에 문제제기를 하지 않을 것입니다.

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본인은 「희망날개」 신청과 관련하여 제출하는 모든 서류의

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2022년     월     일

성       명 :                  (인)

법정대리인 :                  (인)

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