[별지 제14호 서식]

※ 신청자가 성인이면서 대리인을 통해 신청서를 작성하는 경우, 반드시 작성하여 제출해야 합니다.

위 임 장

○ 보급신청 정보통신보조기기

제품명
제품가격	원	개인부담금	원

○ 대리신청자(수임자)

성명		주민등록번호	-
주소	( - )
전화번호		신청자와관계

상기 대리신청자에게 20  년 정보통신보조기기 보급 신청에 관한 일체의 행위를 위임합니다.

20  년    월    일

(신청자(위임자))

성        명 :                     (인)

주민등록번호 :

주        소 :

전 화  번 호 :

※ 구비서류 : 대리신청자(수임자) 주민등록등본 1부 또는 행정정보공동이용 사전동의서

(유의사항)

신청자의 명의 및 인장, 사인 등을 도용하여 허위로 위임장을 작성·신청한 경우,

신청이 취소될 수 있으며, 형법 등에 따라 처벌을 받을 수 있습니다.

행정정보 공동이용 신청(동의)서

<이용안내 및 유의사항>

o 정보통신보조기기 신청서의 처리를 위하여 전자정부법 제8조, 제36조에 따라 행정정보공동이용시스템을 이용하는 경우 본「행정정보 공동이용 신청(동의)서」를 작성․제출하여야 하며, 이 때 해당하는 신청서류는 별도로 제출하실 필요가 없습니다.

o 행정정보공동이용시스템을 이용하기 위하여서는 OO시․도 담당공무원이 행정정보공동이용시스템을 통해 보급대상자임을 확인할 수 있도록 아래의 행정정보 공동이용 “신청(동의)여부”란에 서명(또는 인)을 하시면 됩니다.

o 행정정보 공동이용 신청(동의)서에 동의하는 경우 서명 또는 도장 날인 후 신청서 등록시스템에 파일업로드하거나 접수처에 신청서와 함께 우편, 방문 등의 방법으로 제출하여야합니다.

o 아래에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.

o 아래의 행정정보(구비서류)에 해당하지 않은 증빙서류의 경우 개인이 준비하여 홈페이지(www.at4u.or.kr) '보조기기 신청‘ 메뉴에 파일업로드하거나 접수처에 신청서와 제출하여야합니다.

1. 민원(고객)사무의 명칭 : 정보통신보조기기 보급․신청 위임

2. 행정정보(구비서류) 공동이용 내용

행정정보 구분	동의여부(동의 시 서명 또는 인)
주민등록등본 (공통)

※ 동의여부는 해당되는 곳에 모두 서명

3. 이용기관의 명칭 : OO시․도청 OOOOOO실