[별지 제14호 서식]

※ 신청자가 성인이면서 대리인을 통해 신청서를 작성하는 경우, 반드시 작성하여 제출해야 합니다.

위 임 장

○ 보급신청 정보통신보조기기

제품명
제품가격	0원	개인부담금	원

○ 대리신청자(수임자)

성명		신청자와관계
전화번호

상기 대리신청자에게 20  년 정보통신보조기기 보급 신청에 관한 일체의 행위를 위임합니다.

20  년    월    일

(신청자(위임자))

성        명 :                     (인)

주민등록번호 :

주        소 :

전 화  번 호 :

(유의사항)

신청자의 명의 및 인장, 사인 등을 도용하여 허위로 위임장을 작성·신청한 경우,

신청이 취소될 수 있으며, 형법 등에 따라 처벌을 받을 수 있습니다.