2021년 맞춤형 IT보조기기 지원사업 신청서
신청자 일반 정보
성 명			성별			□ 남 □ 여
장애유형/정도			생년월일(나이)			(만 세)
연락처			E-mail
주 소
신청경로	□홍보물 □기관소개 □전문가소개 □인터넷 □지인 □기타( )
경제상황	□기초생활수급권자 □차상위계층 □해당없음
사회활동	□구직자 □근로자 □자격증보유자 □자영업자 □학생( 초등 / 중등 / 고등 / 대학 ) □해당하지 않음
현재 활용(보유) 중인 보조기기	①				□ 개인구매 □ 건강보험 □ 바우처 □기타 □ 지원사업(사업명: )
	②				□ 개인구매 □ 건강보험 □ 바우처 □기타 □ 지원사업(사업명: )
	③				□ 개인구매 □ 건강보험 □ 바우처 □기타 □ 지원사업(사업명: )
	④				□ 개인구매 □ 건강보험 □ 바우처 □기타 □ 지원사업(사업명: )
IT보조기기 지원사업 선정여부	지원년도/ 지원사업명			지원받은 보조기기명
	지원년도/ 지원사업명			지원받은 보조기기명
	지원년도/ 지원사업명			지원받은 보조기기명
	※ 허위 작성 시 불이익이 발생할 수 있습니다
주된 어려움 (중복선택 가능)	□ 신체적, 심리적 부담(본인) □ 신체적, 심리적부담(보호자) □ 컴퓨터 접근불가 □ 컴퓨터 사용 더딤 □ 구입비 부담 □ 기타 ( )

후원

보조기기 활용 계획
활용목적	□ 취업활동(근로, 구직) □ 학습보조 □ 정보접근 □ 여가활동 □ 기타 ( ）
신청 보조기기 (제품명, 모델명)	1순위
	2순위
신청 사유	※ 보조기기 필요성 및 사용용도를 자세히 기재
현재 상태 및 장애정도	※ 현재상태를 파악할 수 있도록 장애부위 및 신체 불편사항을 신청 보조기기의 적합성을 고려하여 자세히 기재
보조기기 활용계획	가. 사용시간 : 일주일에 총 ( )회, 총 ( )시간 사용 나. 주요 사용 계획(구체적인 계획 작성)
외부 배포용 홍보물 등을 위해 인터뷰 및 사진제공			□가능 □불가능
1. 상기 본인은 작성한 내용이 사실과 다름없음과 만약 사실과 다를 경우 발생할 수 있는 불이익에 대해 책임질 것을 동의하며, 서비스를 위와 같이 신청합니다. 2. 상기 본인은 IT 정보접근을 향상하기 위한 보조기기를 지원받기 위해 위와 같은 정보를 제공하며, 향후 서비스 제공과 공익의 목적으로 정보를 사용하는 것에 동의합니다. 2021년 월 일 신청인 성명 □ 또는 서명
제출 서류	맞춤형 IT 보조기기 지원사업 신청서 1부 장애인 증명서류 사본 1부(복지카드, 장애인증명서 택 1) 주민등록등본 1부(주민등록 앞자리만 표기된 서류) 재산 관련 증명서류(하단 증명서류 중 해당 1부) - 기초생활수급권자 증명서, 차상위 증명서, 건강보험료 납부확인서 5. (해당 대상자의 경우) 재학 증명서, 재직 증명서, 졸업 증명서, 취업훈련확인서, 구직활동 확인서(취업활동 증명서) 등 1부 이상

개인정보 활용∙제공 동의 확인서

서울시동남보조기기센터는 「개인정보 수집·활용·제공 동의서」 제3조에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 활용·제공하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 개인정보 활용·제공 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

활용․제공 목적	동의 여부
1. 보조공학서비스 관련 전산시스템 정보입력 및 조회 2. 조사연구에 필요한 통계자료 3. 서비스 중복지원 여부 조회 4. 이용자만족도 조사 위한 정보제공 5. 서울시 보조공학서비스 사업계획 및 보고와 관련된 자료 6. 사업평가에 따른 보조공학서비스 관련 자료 7. 외부기관 지원사업 신청 및 결과보고 등을 위한 자료	□동의 □비동의

개인정보 내용	동의 여부
보조공학서비스를 위하여 본인 및 보호자의 성명, 성별, 연락처, 주소, 장애 유형 및 장애 정도, 주민등록번호, 주민등록등본, 수급자증명서, 차상위증명서(필요에 따라 건강·장기요양보험료납부확인서), 장애 상태 관련 소견서, 사진, 동영상	□동의 □비동의

지원사례 공개에 대한 동의
지원사례의 수집 및 이용목적	지원사업 결과보고 및 지원사업 안내 홍보
개인정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 보유
수집 및 이용하는 지원사례 내용	이름, 인적사항	□동의 □비동의	지원 내용	□동의 □비동의
	사진공개	□동의 □측면사진 □모자이크 □비동의
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 지원사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

본인은 위의 목적과 내용에 한하여 서울특별시, 서울시동남보조기기센터, 협력기관, 코스콤, 재단법인 푸르메에서 개인정보를 활용․제공하는 것에 동의하며, 이에 대한 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

2021 년     월     일

동의자(본인 또는 보호자)               (인 또는 서명)

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