현대백화점그룹과 함께하는

푸르메재단 장애아동·청소년 첨단보조기기 지원사업 신청서

성 명				성별					생년월일	년 월 일 (만 세)
연락처	(본인) (부재시)								이메일
주소
장애유형	/ 급				장애원인					발생시기
경제상황	□ 수급권자 □ 차상위계층 □ 기타
사회활동	□ 학교		학교명: 학년:							전공:
	□ 직장		직장명:							주업무:
	□ 기타활동 ( )
신청경로	□ 홍보물 □ 기관소개 □ 전문가소개 □ 인터넷 □ 지인 □ 기타( )
신청동기	(명확하고 간략하게 기술해 주세요)
보유중인 보조기기	1							□ 개인구매 □ 건강보험 □ 바우처 □기타 □ 지원사업(사업명: )
	2							□ 개인구매 □ 건강보험 □ 바우처 □기타 □ 지원사업(사업명: )
	3							□ 개인구매 □ 건강보험 □ 바우처 □기타 □ 지원사업(사업명: )
	4							□ 개인구매 □ 건강보험 □ 바우처 □기타 □ 지원사업(사업명: )
	5							□ 개인구매 □ 건강보험 □ 바우처 □기타 □ 지원사업(사업명: )
※허위 작성 시 불이익 발생할 수 있습니다.

서울시서북보조기기센터

보조기기 활용계획서

활용목적 (중복선택가능)	이동 학습보조 일상생활 여가 기타( )
신청 보조기기 및 필요성	※ 보조기기 목록 참고하여 제품명과 보조기기의 필요성 함께 기입 (1인1품목) -제품명 :
장애정도	※ 장애정도를 파악할 수 있도록 장애부위 및 신체 불편사항을 신청 보조기기의 적합성을 고려하여 자세히 기재
기대효과 및 활용계획	※ 보조기기의 기대효과 및 활용계획, 보조기기의 필요성 등에 대해 상세히 기술 -사용시간 : 일주일에 총 ( )회, 총 ( )시간 사용

개인정보 활용∙제공 동의 확인서

서울시보조기기센터는 「개인정보 수집․활용․제공 동의서」 제3조에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 활용․제공하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 개인정보 활용․제공 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

활용․제공 목적	비고
1. 보조공학서비스관련 전산시스템 정보입력 및 조회 2. 조사연구에 필요한 통계자료 3. 서비스 중복지원여부 조회 4. 이용자만족도조사 위한 정보제공 5. 서울시보조공학서비스 사업계획 및 보고와 관련된 자료 6. 사업평가에 따른 보조공학서비스 관련 자료 7. 외부기관 보급사업 신청 및 결과보고 등을 위한 자료 8. 지원사업에 관련된 홍보자료

개인정보 내용	비고
보조공학서비스를 위하여 본인 및 보호자의 성명, 성별, 연락처, 주소, 장애유형 및 등급, 생년월일, 주민등록등본, 자격 또는 경력 사항, 수급자증명서, 차상위증명서, 건강보험료 납입증명서, 장애상태 관련 소견서, 사진, 동영상, 인터뷰 자료 등

본인은 위의 목적과 내용에 한하여 서울시보조기기센터, 푸르메재단, 현대백화점그룹, 서울시, 협력기관에서 개인정보를 활용․제공하는 것에 동의하며, 이에 대한 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

20  년    월    일

신청자                 (인 또는 서명)

확인자                 (인 또는 서명)

신체 상태 및 일상/사회 활동

신체 상태를 알 수 있는 사진 (특히, 어려움을 느끼는 부분)
일상/사회 활동 사진

※ 일상생활에서의 활동, 지역사회(학교, 모임 등)에서 활동모습, 치료실 및 가정내에서 훈련하는 모습 등 다양한 사진 첨부

※ 사진 수량 제한 없으며, 사진 외의 동영상 첨부 가능, 양식 변경 또는 별도 제출해도 무관

1. 상기 본인은 작성한 내용이 사실과 다름없음과 만약 사실과 다를 경우 발생할 수 있는 불이익에 대해 책임질 것을 동의하며, 지원사업을 위와 같이 신청합니다. 2. 상기 본인은 일상/사회활동을 위한 첨단보조기기를 지원받기 위해 위와 같은 정보를 제공하며, 향후 서비스 제공과 공익의 목적으로 정보를 사용하는 것에 동의합니다. 3. 상기 본인은 일상/사회활동 접근을 향상시키기 위한 첨단보조기기 서비스제공 중 촬영 및 인터뷰, 언론홍보 등 지원 사업에 관련된 홍보활동에 적극적으로 응하는 것에 동의합니다. 동의 비동의 20 년 월 일 신청인 성 명 □ 또는 서명
제출 서류	첨단보조기기 지원사업 신청서 1부 보조기기 활용계획서 1부 신체상태 및 지역사회 활동 등을 알 수 있는 사진 또는 동영상 장애인 증명 서류(복지카드 앞뒤 사본, 장애인증명서 중 택1) 주민등록등본 1부 재산관련 증명서류(수급자, 차상위 증명서, 건강보험료납입증명서) 의사소견서 또는 처방전(전자의수·족, 전동이동기기 신청자만 해당) 8. 개인정보 활용․제공 동의 확인서 1부 9. (해당 대상자의 경우) 학교 및 훈련 기관 재학 증명서, 재직 증명서, 교육 증명서, 자격증 시험 등록 확인서 등 1부 10. 기관 또는 전문가 추천서 1부

추천서

추천자

성명

직위

소속

연락처

추천

대상자

성명

생년월일

추천사유

위 신청내용을 검토한 결과 (      )가 적합하다고 판단되어 추천합니다.

20  년   월   일

소속기관

추 천 자	(인)

※본 추천서는 현대백화점그룹과 서울시서북보조기기센터가 함께 주체하는 ‘장애아동·청소년 첨단보조기기 지원사업’ 추천서입니다. 추천서가 사실과 다를 경우 추천대상자가 불이익을 받을 수 있음을 고려하여 추천해주시기 바랍니다.