2026년 함께하는 플레이버디

장애인 게임 보조기기 지원사업 신청서

1		기본정보
성 명				생년월일	yyyy-mm-dd
주소				이메일
연락처			□(대상자)	□(보호자)
경제사항			□ 기초생활수급권자, 차상위 □ 건강보험 □ 기타( )	등록 장애 유형/정도	장애 / 심한 or 안심한
장애 관련 내용			※ 게임 및 보조기기 사용을 위한 장애 관련 정보 기입

2			신체 기능정보
신체기능	움직임이 가능한 신체 부위			▶ 신체 중 가장 잘 사용하는 부위를 선택해 주세요 □ 머리 □ 눈 □ 입술 □ 오른손 □ 왼손 □ 오른발 □ 왼발 □ 기타 ( )
	신체 움직임 범위			□ 신체 중 가장 잘 사용하는 신체 부위의 움직임 제한 없음 □ 신체 중 가장 잘 사용하는 신체 부위의 움직임 일부 제한 □ 자발적인 움직임 불가
	움직임의 정교함			▶ 신체 중 가장 잘 사용하는 신체 부위의 움직임 정확도 □ 높음 □ 중간 □ 낮음
	체간(몸통)수준			□ 등받이 없는 의자, 바닥에 독립적인 착석해 체간 조절 유지(보조기기 사용X) □ 등받이 있는 의자, 휠체어, 자세보조기기(피더시트, 착석의자 등) 도움하에 체간 유지 □ 체간 유지 불가(주로 누운자세)
인지기능	인지수준			□ 대부분 지시 이해 가능 □ 간단한 지시만 이해 가능 □ 대부분 지시 이해 불가	의사 소통	□ 말로 소리내어 소통에 제한 없음 □ 부정확한 발음이나 소통 가능 □ 부정확한 발음으로 친숙한 사람만 가능 □ 발화 불가 & 소통 불가
지각기능	시지각수준			□ 화면 응시 및 마우스 커서 추적 가능 □ 화면 응시는 가능하나 추적 제한 □ 화면 및 마우스 커서 응시 불가

3		모바일·컴퓨터 조작 방법
주요 사용 기기			▶ 현재 사용하시는 기기 모두 선택해주세요. □PC(컴퓨터, 노트북) □핸드폰 □태블릿(□안드로이드 □아이패드) □ 기타( )
핸드폰·태블릿 사용 수준			□ 손가락, 손등 신체 일부를 이용하여 터치로 사용(일반적인 방법) □ 특수 보조기기&기능(음성 명령 포함) 사용 (기기명: ) □ 기기 보유하고 있으나 사용 안함(보호자가 조작)
			□ 터치, 롱터치, 스와이프 등 핸드폰·태블릿 기능 전부 사용 가능 □ 터치, 롱터치, 스와이프 등 핸드폰·태블릿 기능 일부 사용 가능 □ 직접 조작이 되지 않아 사용 불가
키보드 사용 수준			□ 일반 키보드 사용 □ 특수 키보드 사용 (기기명: ) □ 기기 보유하고 있으나 사용 안함(보호자가 조작)
			▶ 입력 방법을 선택 해주세요. □ 손 □ 타이핑 보조기기 □ 발 □ 기타( )
			□ 양손·발 입력 가능 □ 한손·발 입력 가능 □ 일부 손가락·발가락 입력 가능 □ 직접 사용을 못함(보호자가 조작)
			▶ 키보드를 사용하는 사람만 체크해주세요(1개만 체크) □ 동시 3가지 키 입력 가능 □ 동시 2가지 키 입력 가능 □ 1가지 키만 입력 가능
마우스 사용 수준			□ 일반 마우스 사용 □ 특수 마우스 사용 (기기명: ) □ 신체 기능으로 사용 불가 □ 마우스 기능이 필요 없어 사용 안함
			▶ 사용 방법을 선택 해주세요. □ 손 □ 머리 □ 턱 □ 볼 □ 발 □ 기타( )
			▶ 마우스를 사용하는 사람만 사용 가능한 기능 모두 선택해주세요. □ 커서 이동 □ 왼쪽 클릭 □ 더블 클릭 □ 오른쪽 클릭 □ 스크롤 □ 드래그
스위치 사용 수준			▶ 컴퓨터, 핸드폰, 태블릿, 콘솔 게임기 등 전자기기에 사용하는 경우만 선택해주세요. □ 스위치 사용 (기기명: ) □ 사용 안함
			▶ 스위치를 사용하는 사람만 체크해주세요(1개만 체크) □ 두 개 이상의 스위치 누르기 가능 □ 한 개의 스위치만 누르기 가능
자세 보조기기 사용 수준			▶ 컴퓨터, 핸드폰 등 전자 기기를 사용할 때 기준으로 모두 선택해주세요. □ 수동, 전동휠체어 사용 □ 자세유지 보조기기(피더시트, 맞춤의자 등) 사용 □ 착석 불가하여 누운 자세(바닥, 침대 등)에서 사용 □ 사용 안함(일반 의자, 소파 등)
모바일 및 컴퓨터 활용 내용			▶ 모바일, 컴퓨터 사용 자세, 용도 등을 서술하세요.
			예시) 휠체어에 앉아 주로 컴퓨터를 사용하고 있음. 조이스틱 마우스를 활용하여 업무를 보고 있음

4		게임 수행 여부
게임 가능 기기 보유 여부			▶ 보유하고 있는 게임 가능한 기기 선택하세요. □ 컴퓨터 □ 노트북 □ 태블릿 □ 콘솔(XBOX, PS5, Nintendo 등) □ 보유기기 없음
			□ 가정 내 인터넷 설치 되어 있음 □ 가정 내 인터넷 미설치
게임 경험 유무			▶ 과거에 게임을 했거나 현재 즐겨하는 게임명을 모두 작성해주세요. ※ 필요시 칸을 추가하여 작성해주세요.
			경험 없음 (택 1개)	□ 게임에 대한 흥미나 관심이 낮아서 □ 게임을 할 수 있는 환경(신체기능, 기기, 보호자 등) 제한 □ 할 수 있는 게임이 어떤게 있는지 몰라서(게임 정보 부족) □ 기타( )
			종류	게임명	현재 게임 상태	안하는 이유
			PC 게임		□ 하고 있음 □ 안함	□ 흥미 저하 □ 장애로 조작제한
					□ 하고 있음 □ 안함	□ 흥미 저하 □ 장애로 조작제한
					□ 하고 있음 □ 안함	□ 흥미 저하 □ 장애로 조작제한
					□ 하고 있음 □ 안함	□ 흥미 저하 □ 장애로 조작제한
			모바일 게임		□ 하고 있음 □ 안함	□ 흥미 저하 □ 장애로 조작제한
					□ 하고 있음 □ 안함	□ 흥미 저하 □ 장애로 조작제한
					□ 하고 있음 □ 안함	□ 흥미 저하 □ 장애로 조작제한
			콘솔 게임 (XBOX, PS5, Nintendo 등)		□ 하고 있음 □ 안함	□ 흥미 저하 □ 장애로 조작제한
					□ 하고 있음 □ 안함	□ 흥미 저하 □ 장애로 조작제한
					□ 하고 있음 □ 안함	□ 흥미 저하 □ 장애로 조작제한
			기타		□ 하고 있음 □ 안함	□ 흥미 저하 □ 장애로 조작제한
현재 게임 플레이 빈도 (1주 기준)			□ 주5일이상 □ 주3일이상 □ 주2일이하 □ 게임 안함

4		게임 수행 여부
게임 수요확인			▶ 보조기기를 지원해서 조작에 문제가 없다면 하고 싶은 게임을 모두 작성해주세요. ※ 필요시 칸을 추가하여 작성해주세요.
			종류	게임명
			PC 게임
			모바일 게임
			콘솔 게임 (XBOX, PS5, Nintendo 등)
			기타
게임 하는이유 (모두 선택 가능)			□ 여가문화를 위해 □ 사람들과 어울리기 위해 □ 스트레스 해소 □ 재미를 위해 □ 신체 ·인지기능 등 재활에 도움 되기 위해 □ 기타( ) □ 해당 사항 없음
게임 수행 중 불편사항 (모두 선택 가능)			□ 게임을 하기 위한 자세유지 어려움(예: 착석 or 누운자세 어려움 등) □ 게임을 하기 위한 환경 제한(예: 보조기기 부재 등) □ 게임 설정 및 접근이 어려움 □ 원하는 게임을 찾는 게 어려움(게임 정보 부족) □ 게임 보조기기의 사용에 대한 어려움(예: 특수 키보드, 마우스 등 정보 부족) □ 보조기기 구입 제한 등 경제적인 어려움 □ 기타 어려움(필수입력: ) □ 불편 사항 없음

5			신청 게임 & 기기 [별첨 기기 정보를 참고하세요. 기기명을 모를 경우 기능을 적어주세요]
구분		게임명		보조기기	보조기기 필요성
1		발할라		한손자용 키보드	신청게임과 보조기기를 활용하는데 제한점 및 필요성 위주로 작성해주세요.
2		배틀그라운드		헤드마우스
3
4

6		게임 접근성 향상을 위한 목표 [게임과 보조기기 포함하여 예시 참고하여 작성]
현재 활용방법(불편사항)			보조기기 활용 및 기대목표
예시) 현재 손가락에 힘이 없어서 손날로 키보드를 누르다 보니 게임을 할 때 기능 키 입력시 중복입력이 되어 어렵습니다			예시) 아케이드 스틱을 활용하면 키보드보다 큰 버튼으로 누를 수 있어 손날로 입력시 편리하고, 게임할 때 입력오류도 줄어들 것 같습니다

신청자는 장애인 게임 보조기기 지원을 받고자 위와 같이 신청서를 제출합니다.

신청서 및 제출된 서류를 바탕으로 심사가 진행되며, 신청서의 누락이 있을 경우 심사의 불이익이 발생할 수 있습니다. 신청자는 관련 내용을 충분히 확인하였으며, 작성된 내용이 사실과 다를 경우 발생할 수 있는 불이익과 어떠한 선정 결과에도 이의 제기하지 않을 것임을 확약합니다.

또한 신청서 제출 시 본 지원사업의 과정에 대해 아래의 내용을 협조할 것을 동의합니다.

1) 평가 대상자로 선정될 경우, 대면을 통한 상담□평가 과정에 반드시 협조해야 합니다.
(상담 일정 약속 및 사진(동영상) 촬영 등)

2) 최종 지원 대상자로 선정될 경우, 보조기기 납품 과정에 반드시 협조해야 합니다.
(납품 일정 약속 및 보조기기 설치를 위한 준비 과정, 사진(동영상) 촬영, 만족도 조사 등)

신 청 일	2026년 월 일
신 청 자	(인)(관계: )

별첨		게임 활동사진

[다양한 사진을 첨부하시고, 페이지를 추가하셔도 됩니다.]

신체 사진
앞모습	자유
게임 환경 사진
자유	자유
게임 활동모습(신청자 모습)
앞모습	뒷모습

[신청 시 주의사항] 1인당 최대 250만원 내외로 예산안에서 다양하게 보조기기를 신청할 수 있으며, 필요한 기기명을 모를경우 필요한 기능을 기입해주시면, 향후 보조공학 전문가와 최종 선정하게 됩니다. 2. 제품예시는 참고하여 신청 보조기기명 또는 품목으로 신청 바랍니다. 3. 보조기기 현장평가 및 상담 이후 신청 품목이 달라질 수 있습니다.
품목	제품예시(참고)
특수키보드
	매핑 키보드	매크로키보드	확대키보드	한손자용 키보드
특수마우스
	헤드 마우스	안구 마우스	한손자용 마우스	조이스특 마우스
컨트롤러 및 특수입력장치
	조이스틱	프로테우스 컨트롤러	지패드 컨트롤러	핸들형 조이스틱
스위치 및 액세서리
	스위치	오디오 레이다(청각보조)	버튼식 아케이드스틱	한손 컨트롤러
자세 보조기기
	높이조절 책상	팔 받침대	욕창예방 의자	휠체어 책상
콘솔호환 기기
	플렉스 컨트롤러	MS 컨트롤러	엑스박스 컨트롤러	소니 액세스