접수일자	접수번호

장애인 교원 교육보조기기 신청서

2020 무장애교실 프로젝트(교원 교육보조기기 지원) 신청서

※ 원활한 접수를 위해 아래 빈칸을 빠짐없이 작성해 주시기 바랍니다.

※ □는 해당란에 ☑ 표시

신청자	성명					생년월일				성별		□ 남 □ 여
연락처						이메일
주 소	(우 )
소속학교	지역					학교명
	□ 유치원 □ 초등학교 □ 중학교 □ 고등학교 □ 특수학교
담당과목						교직경력 (휴직기간 제외)		년 개월
장애유형 (중복장애 표기)						장애정도		□ 정도가 심한 장애인 □ 정도가 심하지 않은 장애인
현재 보조기기 보유내역 (복수기재 가능)	구분	보유 형태				제품 (모델명)		수령(구매)일자			반환여부		사용 기간
	1	□ 기관지원 (기관명: )						년 월 일					년 개월
	2	□ 개인구매						년 월 일					년 개월
	3	□ 보유기기 없음
신청 보조기기	제품명 (모델명)				※정확한 모델명 작성 필수
	판매가 (소비자가)				원		판매처 / 연락처		/
	(제품사진)						※ 제품 사양, 기능, 특징 등 관련 정보 확인 후 작성
신청경위	교육보조기기 지원사업을 알게 된 경로는 무엇입니까?
신청사유	자기소개 및 신청사유 (필요성)			※ 문항에 맞는 사유를 자세히 기재해주십시오. ※ 각 문항 당 최소 200자(5줄) 이상 작성해주십시오.
	보조기기 대체 수단			※ 신청 보조기기를 사용하지 않을 경우 대체 할 수 있는 수단 또는 현재 사용하고 있는 보조기기를 자세하게 기재하여 주십시오. ※ 각 문항 당 최소 200자(5줄) 이상 작성해주십시오.
	주요 사용계획 및 기대효과			※ 각 문항 당 최소 200자(5줄) 이상 작성해주십시오. ※ 예 ) - 사용 빈도 : 일주일에 총 ( )회, 총 ( )시간 사용 - 사용 용도 : 수업 진행, 준비, 수업 외 업무, 의사소통 학습활동, 여가활동 등
제출서류	1. 신청서 1부 2. 개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서 1부 ※ 개인정보보호법 시행에 따라 “개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서”는 반드시 자필 작성하시어 스캔 후 이메일로 보내주시기 바랍니다. 접수기간 내 동의서까지 접수확인이 되어야 신청이 완료됨을 알려드립니다. ※ 문의 : 한국장애인재단 모금홍보팀 / Tel. 02-6399-6237 / E-mail. master@herbnanum.org
1. 위 기재내용이 사실과 다를 경우에는 선정이 취소되거나, 이미 선정 및 지원이 완료된 경우에는 지원금액이 환수될 수 있음을 확인하고 위와 같이 교육보조기기 지원 신청서를 제출합니다. 2. 선정 시, 한국장애인재단 홈페이지와 보도매체, SNS 등을 통한 홍보에 협조할 것에 동의합니다. 3. 교육보조기기 지원 수요자 선정은 심사위원 고유의 권한임에 동의하고 심사과정이나 선정결과에 이의를 제기하지 않을 것에 동의합니다. 위와 같이 교육보조기기를 신청합니다.
2020년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
한국장애인재단 귀중

개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서

한국장애인재단은 귀하의 개인정보를 수집, 이용 및 제3자 제공함에 있어서,

『개인정보보호법』 또는 『정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률』에

따라, 아래와 같은 사항을 알리고 동의를 받고자 하오니, 읽어보신 후 동의 여부를   표시하여 주시기 바랍니다.

가. 수집ㆍ이용 목적

장애인 교원 교육보조기기 지원사업 『무장애 교실 프로젝트』 관련 사업진행, 홍보 및 콘텐츠 제작

나. 수집하려는 개인정보의 항목

성명, 생년월일, 성별, 장애유형 및 장애정도, 영상정보, 기타 上記 목적 달성에 필요한 개인정보

다. 제3자에 대한 제공ㆍ활용

한국장애인재단과 후원사(한국교직원공제회)가 운영하거나 연계된 매체(온라인ㆍ오프라인 제작물, TV 포함) 및 기타 업무 협력기관

라. 개인정보의 보유 및 이용 기간

제공ㆍ활용 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용 목적이 종료될 때까지

□ 동의합니다.     □ 동의하지 않습니다.

동의자   성명                   (날인 또는 서명)