장애 아동·청소년 보조기기 지원 사업

「STAND WITH HUG」 신청서

□ 신청자 정보				접수번호	2020 -
				접수기관
성 명				성 별	남 여
				생년월일(나이)	( 만 세 )
연 락 처				주거구분	자가( 만원) 전세 월세 영구임대 시설거주
주 소
진단명				신장 및 체중	cm kg
희귀·난치성 질환 유무	유 무			장애명/정도	장애 정도
희귀·난치성 질환명				중복장애	장애 정도
현재학력	미취학 어린이집 초등 중등 고등 기타( )
경제상황	기초생활수급자 차상위계층 중위소득 120%이하
가족사항	조손가정 한부모가정 다문화가정 다자녀가정 기타( )
사용 중인 보조기기	1			년도 / 지원처	/
	2			년도 / 지원처	/
	3			년도 / 지원처	/
	4			년도 / 지원처	/
	5			년도 / 지원처	/
장애원인	※ 장애원인, 장애진단시기, 장애진단명 등 상세히 기술
신체기능	착석		매우 양호 양호 보통 제한 매우 제한 착석 불가
			comment:
	기립		매우 양호 양호 보통 제한 매우 제한 기립 불가
			comment:
	보행		매우 양호 양호 보통 제한 매우 제한 보행 불가
			comment:
	일상 생활		매우 양호 양호 보통 제한 매우 제한(신변처리불가)
			comment:

□ 신청보조기기, 활용 목적 및 기대효과

활용목적 (중복선택가능)	이동/보행 기립/자세유지 의사소통 학습 감각 일상생활/기타
신청 보조기기 *1인 최대금액 250만원 이하	보조기기명 (모델명 및 제조사)		신청금액 / 옵션
	1		※보조기기를 모를 시, 기기에 대한 정보 상세히 기술
	2
	3
(불편사항) 기대효과 및 활용계획	※ 보조기기를 신청하게 된 계기(불편사항)와 지원 후 기대효과 및 활용계획에 대해 상세히 기술

□ 현재상황

현재 상황, 가족 상황, 경제 상황 등	※ 현재 가정(가족)상황을 포함한 지원이 필요한 이유 등 기재

대상 아동 신체 사진 (체간, 상지, 하지, 누워있는 자세 및 변형 등이 심한 곳 등)

※ 평소 일상생활자세(특히 앉기, 서기 등), 학습활동 모습, 치료실 또는 가정 내 치료훈련 모습 등 다양한 사진 첨부

※ 제출서류 :   1. 지원사업 신청서(대상자 사진자료 포함) 1부

2. 개인정보 수집, 이용 및 제 3자 제공(사진자료) 동의서

3. 장애인임을 확인할 수 있는 서류(복지카드 앞뒤 사본, 장애인증명서 중 택1) 1부

4. 가족 관계를 확인할 수 있는 서류 1부

(주민등록등본, 가족관계증명서 중 택1, 주민등록번호 앞 자리만 표기 필수)

5. 보호자 소득을 확인할 수 있는 서류(수급자․차상위계층 증명서, 건강보험 납입증명서     중 해당서류 / 맞벌이 경우 부부 모두 서류 제출) 1부

선택. 보장구 처방전 1부 : 수동 휠체어 전동화Kit(또는 전동 이동보조기기) 신청시 제출

상기 본인은 작성한 내용이 사실과 다름없음과 만약 사실과 다를 경우

발생할 수 있는 불이익에 대해 책임질 것을 동의하며, 지원사업을 위와 같이 신청합니다.

2020년       월      일

지원 신청자(보호자):                       □  또는 서명

【개인정보 수집 ․ 이용 동의서】

■ 기본 개인정보 수집 ․ 이용

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■ 지원 사례 공개에 대한 동의(홈페이지 및 SNS, 홍보 제작물 등)

지원 사례를 제공받는 자	부산광역시보조기기센터, 초록우산 어린이재단, 중앙보조기기센터, 부산광역시, 주택도시보증공사
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사업 홍보, 사례수기
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름 (인적사항)	□동의(□실명 / □가명) □비동의
	지원 내용	□동의 □비동의
	사진 공개	□동의 □측면사진 □모자이크 □비동의
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년        월      일

성   명 :             (인)

[다음에 해당하는 경우, 해당사항에 체크 후 동의권자가 서명합니다.]

□ 만 14세 미만 아동

□ 이용자의 신체·정신적 상태로 인해 서명불가

[동의권자 또는 법정대리인 동의서] 본인은 동의권자 또는 법정대리인으로서 개인정보수집 및 이용에 동의합니다.

동의권자(또는 법정대리인):               (서명)

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