2021년 월드비전과 함께 하는

저소득 희귀질환아동 맞춤형 보조기기 지원사업 신청서

			중위소득80%미만 해당 확인	확인함
성 명			성 별	남 여
			생년월일(나이)	( )
연 락 처			E-mail
주 소
희귀·난치성 질환명			질병 코드
장애등록	유 무		장애명
학력	미취학 초등 중등 고교 대학 기타( )
가족사항	가족 중 장애 독거 조손가정 한부모가정 다문화 3자녀 이상 시설거주 해당없음
	가구원 수 (주민등록 등본 기준) : ( 명)
신청경로	홍보물 기관소개 전문가소개 인터넷 지인 기타( )
경제사항	국민기초생활수급자 차상위계층 중위소득 80%
	월 소득	원	월 건강보험료	원
	월 정부지원		수급비 (월 원) 아동수당 (월 원) 기타 ( )
지원사업 선정여부 (최근 5년)	지원년도		지원 받은 보조기기명
	지원년도		지원 받은 보조기기명
사용중인 보조기기	1		재원
	2		재원

※ 타 지원사업 선정 여부 필히 확인하시고 작성 부탁드립니다. (허위 작성 시 최종선정에 불이익이 발생할 수 있습니다.)

불편사항(환경) 및 장애정도

활용목적 (중복선택가능)	이동 학습보조 일상생활 여가 기타( )
신청 보조기기	보조기기명 (모델명 및 판매업체)		기기옵션(해당자한함)	예상 가격
	1
	2
	3
보조기기 필요성/ 기대효과

현재 신체 사진 및 일상생활 활동사진(변형이 있을 시, 해당 부위 첨부)

※ 평소 일상생활자세(특히 앉기, 서기 등), 학습활동 모습, 치료실 또는 가정 내 치료훈련 모습 등 다양한 사진 첨부

※ 사진 수량 제한 없으며, 양식변경 또는 별도제출해도 무관

※ 제출서류 :    1. 지원사업신청서 및 개인정보활용제공동의서 각 1부

2. 희귀·난치성질환 진단서 사본 1부 (최근 3개월 내 발급)

3. 대상자의 신체 상태를 알 수 있는 사진(신체상태 및 일상 활동사진)

4. 기초생활수급자 또는 차상위계층 증명서 1부(해당자)

5. 2021년 중위소득 80% 증명서류 (해당자) - 등본 포함

상기 본인은 작성한 내용이 사실과 다름없음과 만약 사실과 다를 경우

발생할 수 있는 불이익에 대해 책임질 것을 동의하며, 서비스를 위와 같이 신청합니다.

2021년   월    일

신청인(본인 또는 보호자)  성 명          □  또는 서명

개인정보 활용∙제공 동의 확인서

서울시동남보조기기센터는 「개인정보 수집․활용․제공 동의서」 제3조에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 활용․제공하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 개인정보 활용․제공 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

활용․제공 목적	동의여부
1. 보조공학서비스관련 전산시스템 정보입력 및 조회 2. 조사연구에 필요한 통계자료 3. 서비스 중복지원여부 조회 4. 이용자만족도조사 위한 정보제공 5. 서울시보조공학서비스 사업계획 및 보고와 관련된 자료 6. 사업평가에 따른 보조공학서비스 관련 자료 7. 외부기관 지원사업 신청 및 결과보고 등을 위한 자료	□ 동 의 □ 비동의

개인정보 내용	동의여부
보조공학서비스를 위하여 본인 및 보호자의 성명, 성별, 연락처, 주소, 장애유형 및 등급, 주민등록번호, 주민등록등본, 수급자증명서, 차상위증명서(필요에 따라 건강․장기요양보험료납부확인서), 장애상태 관련 소견서, 사진, 동영상	□ 동 의 □ 비동의

지원사례 공개에 대한 동의
지원 사례의 수집 및 이용목적	지원 사업 결과보고 및 지원사업 안내 홍보
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 보유
수집 및 이용하는 지원사례 내용	이름,인적사항	□ 동의 □ 비동의	지원내용	□ 동의 □ 비동의
	사진공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 지원사례공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

본인은 위의 목적과 내용에 한하여 서울특별시, 서울시동남보조기기센터, 협력기관, 월드비전, 서울시장애인종합복지관에서 개인정보를 활용․제공하는 것에 동의하며, 이에 대한 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

2021년    월    일

동의자(본인 또는 보호자)             (인 또는 서명)

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