친환경 DIY 보조기기 휠체어 모형 KIT 지원 신청서

기관명			기관홈페이지
신청자			부서
연락처(직통번호)			E-MAIL
기관주소			모형키트 신청수량	( )개 ※ 기관당 최대 25개까지 지원
신청기관정보	신청기관의 올해 인식개선 교육 진행 여부	□ 진행 □ 미진행 □ 보류 및 연기
	신청기관의 인식개선 사업 진행 여부	□ 과거에 진행했지만 현재 진행하지 않음 □ 진행하고 있음 □ 신규사업
	신청기관의 인식개선 교육 진행 방법	※ 현재 진행하고 있는 인식개선 교육 방법을 작성해 주세요
	인식개선 교육시 연계하고 있는 기관	※ 현재 신청기관과 인식개선 사업을 연계하고 있는 기관명과 수를 작성해 주세요
모형키트활용방안	교육 예정 일정	□ 11월 □ 12월
	교육 주제	※ 모형키트를 활용한다면 어떤 주제로 교육을 진행할지 작성해 주세요
	교육 인원	□ 소규모 교육 25명 미만 □ 대규모 교육 25명 이상
	인식개선 교육 진행 방법	※ 교육 진행 방법을 자세히 작성해 주세요
	교육여건 마련 (가용인력/기자재 등)	※ 인식개선에 활용할 수 있는 가용인력/기자재 등을 작성해 주세요
	인식개선 교육 시 모형키트 활용방안	※ 모형키트를 활용한 교육 방법을 상세히 작성해 주세요
학생들이 장애와 보조기기에 대한 긍정적인 인식을 가지고 성장할 수 있도록 친환경 보조기기 휠체어 모형 KIT를 신청합니다. 2022년 월 일 신청자 (인) 충청남도보조기기센터장 귀하

친환경 보조기기 휠체어 모형 KIT 신청에 따른

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의서

충청남도보조기기센터(이하 ‘센터’)는 ‘친환경 보조기기 휠체어 모형 KIT’ 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

■ 개인정보 수집·이용 목적

친환경 보조기기 휠체어 모형 KIT 신청자 확인

친환경 보조기기 휠체어 모형 KIT 개발 및 배포를 위한 업무 연락 진행

■ 개인정보 수집 항목

항목	수집목적	보유기간
성명, 소속, 주소, 연락처, 메일주소	친환경 보조기기 휠체어 모형 KIT 신청, 사업소통을 위한 연락 등	종료일로부터 5년

■ 개인정보 제공

친환경 보조기기 휠체어 모형 KIT사업과 관련한 개인정보는 유관 부처 및 기관에게 제공 될 수 있음

제공하는 개인 정보 항목 : 성명, 기관, 주소, 연락처, 이메일 주소

개인정보 제공 목적 : 기관성정회의 및 결과보고 등에 활용

유관부처 : 경기도재활공학서비스연구지원센터

■ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한 사항

개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 그 경우 교육 신청이 어려울 수 있습니다.

■ 개인정보 보유 및 이용기간

상기 내용은 개인정보 보호법을 근거로 작성하였습니다.

상기 개인정보의 이용 목적이 소멸된 경우에도 이용 목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.

본 센터는 수집된 참가자의 개인정보 보유기간을 동의일로부터 목적 달성 시까지로 합니다.

단, 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기됩니다.

위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2022년     월     일

본 인                (인 또는 서명)

충청남도보조기기센터장 귀하