2025년 SPC 장애어린이 보조기구 지원사업 신청서

성 명						성 별					생년월일			. . .
나 이	만 세					연락처(보호자)
						연락처(본인)
주 소
장애유형	장애 / 증
가족사항	□ 한부모 가정				□ 조부모 가정			□ (신청 어린이 외) 가족 중 장애, 질환이 있는 구성원 있음
	□ 다자녀 가정				□ 다문화 가정			□ 시설이용							□ 해당없음
경제상황	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 일반(건강보험 가입자) [(직장/지역보험 해당) 월 건강보험료(2024년 12개월치 펼균 금액 작성) 원]
보호자 경제사항		보험 상태		□ 수급자 □ 차상위 □ 직장보험 □ 지역보험 □ 비보험 □ 기타 ( )
		월 건강보험료		(직장/지역보험 해당) 월 건강보험료(2024년 12개월치 평균 금액 작성) 원
신청 보조기구		제조사 (유통사)	품명 (하단 괄호 내 필요 옵션 기재)							사이즈		수량	신청금액 (지원금)			자부담 (보호자)
			➀ ( )
			➁ ( )
			➂ ( )
		합 계											0			0
신청 보조기구 사진		보조기구 사진					보조기구 사진						보조기구 사진
		➀					➁						➂
		※ 공지사항 (1) 1인 최대 지원금 250만원 이내 복수 품목 신청 가능(250만원 초과 시 자부담 발생) (2) 단, 동일한 품목군을 중복으로 신청하는 것은 불가능함(ex. 유모차 2개, 피더시트 2개 등) (3) 신청 품목의 정확한 제조(유통)사, 품명, 옵션, 사이즈, 가격을 공식적으로 확인 후 신청 가능
신청 어린이 가족사항 및 심리사회적 환경		(어린이 이름이 드러나지 않게 구체적으로 작성) 경제적 상황, 가족관계, 교우관계 등 지원자의 ‘환경’에 기반하여 서술
신청 어린이 장애/불편 사항		(어린이 이름이 드러나지 않게 구체적으로 작성) 지원 어린이 특성에 기반한 신체 증상 및 불편사항, 현재 보조기구 이용 현황 등 지원자 ‘개인’의 현재 상황에 기반하여 기술
※ 공지사항 체간, 상지, 하지, 누워있는 자세 등 주요 신체 부위 위주로 촬영해주시고, 특히 관절 변형 등이 심한 곳을 우선으로 하시면 됩니다. *심사 시 잘 보이도록 칼라사진을 권장드립니다. *구분이 잘 된다면 흑백사진도 무방합니다.
신청 어린이 신체 사진