	2025 하나금융그룹 장애아동•청소년 [재활] 보조기구 지원 신청서

			추천 기관
성명			성별		생년월일		. . .( 세)
장애유형/정도		장애 / 증
소속 학교(학과) *재(휴)학 중인 경우*						학년
가족사항	인원	( ) 인 가구 *신청 대상자 포함 전체 가구원 수 기재(등본 상 인원), 시설 거주 무연고의 경우 1명 기재/시설 거주하나 가족 있을 경우 등본상 인원 기재
	특성	□ 한부모 □ 조부모 □ 다문화 □ 다자녀(3명 이상) □ 시설 □ 기타( ) □ (신청 어린이 외)가족 중 장애, 질환이 있는 구성원 있음 □ 해당없음
경제사항		□ 수급자 □ 차상위 □ 직장보험 □ 지역보험 □ 비보험 □ 기타 ( )
		□ 월 건강보험료 : 원 *1년(12개월) 합계의 평균 금액 기재

거주지 주소											연락처
추천자 정보			성명					직위
			핸드폰					유선전화
			이메일					FAX
			기관주소
지원 신청자는 2025 하나금융그룹 장애아동•청소년 [재활] 보조기구 지원을 받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다. 지원 신청자는 신청서에 작성된 내용이 사실과 다름없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소 될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다. 또한 지원 신청자는 지원 금액을 초과한 비용은 본인이 부담해야하고, 초과한 비용을 본인이 부담할 수 없는 경우 지원에서 탈락되거나 지원이 취소될 수 있음을 확인했습니다.
2025 년 월 일 지원 추천자: (서명) 지원 추천 기관: (직인) 직인 누락 시, 미제출로 처리 됨. *공문제출 필요 없음* ※ 공문은 제출하지 않으셔도 됩니다. 위 기관 직인으로 갈음합니다.
신청 보조기구 ※ 공지사항 하단에 게시한 보조기구 사진과 동일한 상품인지, 세부 항목이 일치한 지 확인해주시기 바랍니다. ※ 1인 최대 지원금 250만원 이내 복수 품목 신청 가능(250만원 초과 시 자부담 발생) ※ 단, 동일한 품목군을 중복으로 신청하는 것은 불가능함(ex. 유모차 2개, 피더시트 2개 등) ※ 신청 품목의 정확한 제조(유통)사, 품명, 옵션, 사이즈, 가격을 공식적으로 확인 후 신청 가능	제조사 (유통사)			품명 (추가 옵션 및 사이즈 등 기재)						수량			신청금액 (지원금)		자부담 (보호자)
				➀ ( )											0
				➁ ( )											0
				➂ ( )											0
	합 계												0		0
	보조기구 사진					보조기구 사진						보조기구 사진
	➀					➁						➂
주요 신체 증상 및 불편사항	[장애 원인(출생력 등), 신체 증상 및 불편사항, 현재 보조기구 이용 현황 등 기재]
가족 구성원/사회적/경제적 환경	[가구 특성, 경제적 상황 등 지원자의 '환경'에 기반하여 서술]
보조기구 보유 현황 및 신청 사유(활용 계획 등)	[유모차 등 보조기구 보유 현황 및 신청 사유 기재 * 신청 사유 예시 : 성장으로 인한 맞지 않음 / 내구연한 미도래로 인한 교체 불가 / 치료실 외 가정 내 재활운동을 위함 등]
추천자 의견		(관련 내용 구체적으로 기술)
사진 [신체 증상 및 학습, 일상, 재활 등의 모습을 담은 사진]
사진 첨부(흑백 X) 신체 증상) 심사 시 참고자료. 컬러사진 첨부 [jpg, png 파일 별도 제출 필요]							사진 첨부(흑백X) 신체 증상) 심사 시 참고자료. 컬러사진 첨부 [jpg, png 파일 별도 제출 필요]
사진 첨부(흑백X) 일상, 재활) 관련 컬러 사진 첨부 [jpg, png 파일 별도 제출 필요]							사진 첨부(흑백X) 일상, 재활) 관련 컬러 사진 첨부 [jpg, png 파일 별도 제출 필요]