굿피플 “함께 걷는 mom편한 세상” 사업 신청서
지원사업	롯데칠성음료 보행장애아동 보조기구 지원사업
대상자성명						생년월일						성 별
주 소												자 택
												핸드폰
취학여부	□ 미취학 □ 초등 □ 중등 □ 고등 □ 홈스쿨 □ 기타
	학교명											학년
기본정보	□ 국민기초생활수급 □ 차상위 □ 법정한부모(□부 / □모) □ 일반한부모(□부 / □모) □일반 가정
	□ 장애(진단명: ) □ 희귀질환(진단명: )
가족관계	성 명		관 계				연 령	동거여부			직 업				건강상태
															□좋음 □보통 □나쁨 (질병명: )
															□좋음 □보통 □나쁨 (질병명: )
															□좋음 □보통 □나쁨 (질병명: )
															□좋음 □보통 □나쁨 (질병명: )
월 평균소득 및 지출	소득	□근로소득( 만원) □정부보조금( 만원) □후원금( 만원)
월 건강보험료 납입액	□지역 □직장				원원				재산상태			□자동차 보유 □금융재산( )원 □기타( )원
중위소득	_______% (아는 경우만 작성)
모금연계활용 공개여부	□TV방송 가능 □라디오방송 가능 □출판물 가능 □홈페이지 게재 □모두 불가 ※ 모금 연계 및 홍보, 캠페인 활용사례 제공에 동의한 대상자 우선 선정
지원금 사용계획	신청항목				필요 보행 기구							신청금액					구입처
	보행기구											원
문제상황 ※ 현재 상황 상세히 기술	아동 주요 문제 (의료·심리적 상황 등)
	가정 상황
대상자 사진자료 (치료사진) ※ 원본파일은 이메일로 전송
추천기관 정보	기 관 명									담당자명
	전화번호									직 급
	휴 대 폰									이 메 일

※ 필수 제출 서류

1) 굿피플 사업 지원 신청서 1부

2) 개인정보 동의서 · 사례관리 동의서 각 1부

3) 장애인 증명서 1부

4) 경제상황 증빙서류(수급자·차상위 증명서 / 건강보험납입증명서 각 1부)

5) 아동 최근사진(현재 상황을 나타낼 수 있는 원본사진 4장 이상 첨부, 원본사진은 이메일로도 첨부 요망)

위에 기재된 모든 내용은 일체의 허위와 부정사항이 없음을 서약하며,

굿피플 보행장애아동 보조기구 지원사업을 신청합니다.

년    월    일

기관명 :                         대표자 :                        (직인)

굿피플인터내셔널 귀중

굿피플 ‘함께 걷는 mom편한 세상’ 사업 사례관리 동의서

⦁본인은 “굿피플 보행장애아동 보조기구 지원사업”에 관한 정보와 사례관리 서비스의 과정 및 내용에 대하여 충분한 설명을 듣고 이해하였습니다.

⦁본 동의서 작성일로부터 기관을 통해 “굿피플 보행장애아동 보조기구 지원사업” 신청을 위하여 필요한 본인의 정보를 관련 단체에 제공하고, “굿피플 보행장애아동 보조기구 지원사업”에 선정되어 지원을 받게 될 경우 서비스 제공을 위한 기관의 요구와 사례관리 서비스를 받는 것에 대해 동의합니다.

⦁또한 본인이 제공한 정보에 허위가 있어 서비스 제공이 중단될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 동의합니다.

년     월     일

아    동 :                (서명)

보 호 자 :                (서명)

추천기관 :                (서명)

굿피플인터내셔널 귀중

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서
굿피플은 사업의 공정하고 객관적인 사업진행을 위해 개인정보를 수집 및 이용하고 있습니다. 개인정보는 본 사업의 진행과 모니터링을 위해 사용되며, 다른 용도로 사용되지 않습니다.
1. 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적		지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용		지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
개인 정보 이용 및 보유 기간		동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항		귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적		지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용		지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
민감 정보 이용 및 보유 기간		동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항		귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의
개인 및 민감 정보를 제공 받는 자		굿피플, 후원기업, 모금기관
개인 및 민감 정보 이용 목적		지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
제공되는 개인 및 민감 정보 내용		지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간		동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항		귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
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4. 지원 사례 공개에 대한 동의(굿피플 홈페이지 및 SNS, 제작물, 후원기업 결과보고 등)
지원 사례의 수집 및 이용 목적		지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내(홍보)
수집 및 이용하는 지원 사례 내용		이름	□ 실명 □ 가명		인적사항	□ 동의 □ 비동의		지원 내용		□ 동의 □ 비동의
		사진 공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의
개인 정보 활용 기간		동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항		귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
년 월 일 지원 신청자 (서명) (사)굿피플인터내셔널 귀중
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