2026년 맞춤형 IT보조기기 지원사업 신청서

신청자 일반 정보
성 명					성 별
					생년월일 (나이)		( )
연 락 처	(보호자)				E-mail
	(본인)
주 소
장애유형					진 단 명
사회활동	직장명(: )
가족사항	관계	성명		나이	동거여부			장애유형/정도	비고
					(O / X)
					(O / X)
					(O / X)
					(O / X)
					(O / X)
	( )
신청경로	( )
주된 어려움	( ) * IT기기 : 컴퓨터, 모바일 등
경제사항	*국민기초생활보장법상 생계, 의료, 주거, 교육급여 수급자 및 차상위 계층
	월 소득 (가구원 총 소득)		원		월 건강보험료		원
					보험상태
지원사업 선정여부 (최근 3년)	지원년도				지원 받은 보조기기명
	지원년도				지원 받은 보조기기명
	지원년도				지원 받은 보조기기명
	※허위 작성 시 불이익이 발생할 수 있습니다. (IT보조기기 관련 경력만 서술)
사용중인 보조기기	1					( )
	2					( )

불편사항 (환경,가족) 및 현재 상태, 장애정도	(관련 내용 최대한 구체적으로 기술)
보조기기 필요성 / 기대효과	(관련 내용 최대한 구체적으로 기술)
홍보 참여 가능 여부
활용목적 (중복선택가능)		( )
신청 보조기기 (정확하게 작성)		보조기기명 (모델명 및 판매업체)		기기 옵션 (해당자 한함)	예상 가격
		1
		2
		3

추천자 의견 (본인 직접 신청 시 공란)	(추천 대상자의 현재 불편사항과 지원의 시급·필요·효과성을 구체적으로 기술)
추천자 정보	성 명			기관명
	직 위			핸드폰
	유선전화			전자우편
	주소
개인정보제공동의	개인정보 수집 이용 및 제3자 제공동의

지원신청자는 코스콤 맞춤형 IT보조기기 지원을 받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다.

지원신청자는 신청서에 작성된 내용이 사실과 다름 없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지

원이 취소 될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다.

년   월   일

신청인(본인 또는 보호자):                   (서명)

지원 담당자:                   (서명)

현재 신체 사진 및 일상생활 활동사진(변형이 있을 시, 해당 부위 첨부)

※ 평소 IT접근을 하시는 모습, 기기 사용하는 모습 등 다양한 사진 첨부

※ 사진 수량 제한 없으며, 양식 변경 또는 별도 제출해도 무관

개인정보 활용∙제공 동의 확인서

서울시동남보조기기센터는 「개인정보 수집․활용․제공 동의서」 제3조에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 활용ㆍ제공하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 개인정보 활용ㆍ제공 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

활용․제공 목적	동의여부
1. 보조공학서비스 관련 전산시스템 정보입력 및 조회 2. 조사연구에 필요한 통계자료 3. 서비스 중복지원 여부 조회 4. 이용자만족도조사 위한 정보제공 5. 서울시보조공학서비스 사업계획 및 보고와 관련된 자료 6. 사업평가에 따른 보조공학서비스 관련 자료 7. 외부기관 지원사업 신청 및 결과보고 등을 위한 자료 8. 보조기기 납품 시 업체에 정보 공개 9. 사례집, 홍보영상 등 지원사업 홍보 진행 시 지원사례 공개

개인정보 내용	동의여부
보조공학서비스를 위하여 본인 및 보호자의 성명, 성별, 연락처, 주소, 장애유형 및 정도, 주민등록번호, 주민등록등본, 수급자증명서, 차상위증명서(필요에 따라 건강․장기요양보험료납부확인서), 장애 상태 관련 소견서, 사진, 동영상

지원사례 공개에 대한 동의
지원사례의 수집 및 이용목적	지원 사업 결과보고 및 지원사업 안내 홍보
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 보유
수집 및 이용하는 지원사례 내용	이름,인적사항		지원내용
	사진공개
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 지원사례공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

본인은 위의 목적과 내용에 한하여 서울특별시, 서울시동남보조기기센터, 코스콤, 재단법인 푸르메에서 개인정보를 활용·제공하는 것에 동의하며, 이에 대한 민·형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

2026년    월    일

동의자(본인 또는 보호자)             (인 또는 서명)

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