개인정보 수집·이용 동의서

■ 기본 개인정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	「 함께하는 플레이버디 장애인 게임 보조기기 지원사업」 지원 대상자 선정(사업수행기간)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처 등

■ 고유식별정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	「 함께하는 플레이버디 장애인 게임 보조기기 지원사업」 지원 대상자 선정(사업수행기간)
수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호(생년월일), 복지카드 등

■ 민감정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	「 함께하는 플레이버디 장애인 게임 보조기기 지원사업」 지원 대상자 선정(사업수행기간)
수집하는 민감정보 항목	장애유형 및 등급, 장애원인, 장애상태, 시설 현황, 이용자 현황 등

■ 개인정보 제3자 제공(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

개인정보를 제공 받는 자	본 사업 수행처, 지원 대상자 선정 심사위원, 납품 업체, 아름다운재단, 카카오게임즈, 국립재활원 등
이용 목적 및 기간	지원대상자 심사 및 지원품목 선정, 제품지원 등(사업수행기간)
제공되는 개인정보 항목	인적사항, 장애유형 및 등급, 신청 사유, 기관정보 등

■ 홍보를 위한 정보 활용(동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	사용성 평가, 기기적용 사진 및 동영상 활용 등(5년)
홍보처	센터 홈페이지, SNS(페이스북 등), 보도자료 등

ㆍ귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 보조기기 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

ㆍ개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은

위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2026년     월

신청자 성명:	(인)
법정대리인 성명: (신청자가 만 14세 미만인 경우)	(인)

경기도재활공학서비스연구지원센터장 귀하

[개인정보관리책임자]

기관명	개인정보 관리책임관	개인정보취급자	이메일	연락처
경기도재활공학 서비스연구지원센터	전문AT팀	전문AT팀	gameat@atrac.or.kr	031)295-7363