2025 첨단보조기구 지원사업 신청서

성 명							성 별			□ 남			□ 여
생년월일	. . . (만 세)						장애명 (중복포함)			(중증/경증)
주 소							수급자·차상위여부			□ 수급자 □ 차상위 □ 해당없음
연 락 처	① (본인)						이메일
	② (관계: )
소 속	□ 학교			학교명: 학년:							전공:
	□ 직장			직장명: 직급:							주업무:
	□ 기타 ( )
가족사항	성명		관계		나이			소속				동거여부 (O,X)		장애/병력 (해당시)
신청경로	□ 홍보물 □ 기관소개 □ 전문가소개 □ 인터넷 □ 지인 □ 기타 ( )
신청동기	※명확하고 간략하게 기술
현재 보유 보조기구	1					구입시기			□ 개인구매 □ 건강보험 □ 바우처 □ 기타 □ 지원사업(사업명: )
						00.00.00
	2					구입시기			□ 개인구매 □ 건강보험 □ 바우처 □ 기타 □ 지원사업(사업명: )
	3					구입시기			□ 개인구매 □ 건강보험 □ 바우처 □ 기타 □ 지원사업(사업명: )
필수 확인	※ 작성한 내용을 바탕으로 심사가 진행되며 인터뷰에 반드시 협조하여야 합니다. 또한 최종지원 대상자로 선정될 경우 전달식 참석이 필수입니다. 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지않음

장애 정보	장애명:
	장애 발생 시기 및 원인:
	현재 신체 상태:
필요성	※ 일상생활의 어려움, 경험하고 있는 불편함 중심으로 기술
희망 보조기구	※ 희망 제품이 없을 시 필요한 보조기구 기능 상세 기술 ※ 신청 품목에 제한은 없으며, 최종 선정될 경우 전문가 협의를 통해 맞춤형 첨단보조기구 지원 예정
기대효과 & 활용계획	※ 지원받게 되면 가장 기대되는 변화, 꼭 경험해보고 싶었던 것 등을 중심으로 작성
비전/꿈	※ 반드시 이루고 싶은 비전과, 꿈을 이루기 위해 현재 노력하고 있는 것이 있다면 함께 작성
의사소통 가능여부	□ 의사소통 가능 □ 보조기기를 통한 의사소통 가능 □ 수화 또는 문자를 통한 의사소통 가능 □ 의사소통 불가

일상/사회 활동사진 (장애부위가 찍힌 사진)	사진첨부	사진첨부
	사진첨부	사진첨부
	사진첨부	사진첨부

2025년    월    일

지원자                (성명)

2025 따뜻한동행 첨단보조기구 지원사업 추천서

추천자	성명		연락처
	소속(직위)		이메일
추천 대상자	성명		생년월일
첨단보조기구의 필요성 및 추천 사유
추천서는 ‘필수’ 제출 서류가 아닌 ‘선택’ 제출 서류입니다. (제출할 수 있는 경우에만 작성 후 제출)

2025.   .   .

소속기관 :

추 천 자 :                  (인)